Linda Gail-Bekker, une célèbre chercheuse du Cap, a fait la une des journaux du monde entier et a mis le feu à la sobre salle de conférence. Elle a présenté les résultats sensationnels d’une étude menée en Ouganda et en Afrique du Sud – trois stratégies de prévention ont été étudiées chez 5 338 jeunes femmes. L’une des trois interventions protège mieux que le vaccin, qui n’existe toujours pas.

Comment les femmes peuvent-elles se protéger contre le VIH ? Sur les presque 40 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde, 53% sont des femmes. Les offres de prévention proposées jusqu’à présent aux femmes sont insuffisantes. Le préservatif féminin ne s’est jamais imposé – son utilisation était compliquée et inconfortable. Il y a quatre ans, les autorités européennes ont autorisé l’utilisation de l’anneau vaginal contenant de la dapivirine en dehors de l’Europe. Celui-ci a été développé en collaboration avec l’International Partnership for Microbicides IPM et la société Janssen. L’anneau vaginal protège pendant un mois, 24 heures après sa mise en place, et uniquement en cas de rapports sexuels vaginaux. L’observance du traitement n’est pas facile, surtout en Afrique, où les distances à parcourir pour se rendre dans les cliniques sont longues et où les moyens de transport font souvent défaut. L’efficacité n’est pas exaltante – selon les études, le nombre de nouvelles infections est réduit de 30 à 50%. En termes de prix, l’anneau vaginal est bon marché (12-25 USD). Il est utilisé dans plusieurs pays africains, mais jusqu’à présent uniquement dans le cadre d’études d’implémentation. De meilleures stratégies sont donc nécessaires de toute urgence.

L’étude Purpose 1, soutenue par Gilead, a examiné trois stratégies de prévention :

• Un bras d’étude avec la substance lenacapravir[1], en injection tous les 6 mois, avec 2’134 participantes. Résultat : zéro infection dans ce bras.
• Dans le deuxième bras, emtricitabine et ténofovir alafénamide, en comprimés, avec 2’136 participantes. Résultat : 39 infections.
• Dans le troisième bras, emtricitabine et fumarate de ténofovir disoproxil en comprimés, avec 1’068 participantes. Résultat : 16 infections.

Lors de l’interprétation, il faut tenir compte du fait que l’adhésion au traitement était en partie très faible dans le 2e et le 3e bras, mais très élevée dans le premier bras. Cela signifie que les autres interventions ne sont pas aussi mauvaises qu’on pourrait le penser. Si l’adhésion était meilleure, la différence avec le premier bras serait moins importante.

Les excellents résultats obtenus dans le premier bras constituent en effet une étape importante. L’étude a d’ailleurs été interrompue prématurément – les résultats du premier bras rendaient la poursuite de l’étude contraire à l’éthique. Mais il y a d’autres aspects de l’étude qui n’ont guère retenu l’attention de la presse quotidienne.

• Les résultats du 2e et du 3e bras sont à peu près aussi bons, et ils seraient sans doute encore plus convaincants si l’adhérence était meilleure.
• Un peu plus de 8 000 femmes ont été examinées pour être incluses dans l’étude. Parmi elles, 504 étaient déjà séropositives. Un bon programme PrEP permet donc de repérer les femmes non diagnostiquées et de les traiter à temps.
• Un nombre élevé d’infections sexuellement transmissibles a été constaté à l’inclusion dans l’étude. 25% des femmes avaient la chlamydia, 9% la gonorrhée, 7% le trichonomas vaginalis et 3% la syphilis. La fréquence des infections sexuellement transmissibles est restée élevée pendant l’étude en cours. Un programme PrEP bien établi nous donnerait la possibilité de les détecter et de les traiter à temps.
• Pour que le lenacapravir soit autorisé comme PrEP, une autre étude est nécessaire. L’étude Purpose 2 sur les hommes gays et bisexuels est en cours avec environ six mois de retard en Argentine, au Brésil, au Mexique, au Pérou, en Afrique du Sud, en Thaïlande et aux États-Unis. Il y a quelques jours, Gilead a publié un communiqué de presse sur cette étude. Apparemment, parmi les 2 180 participants, il y a eu 2 nouvelles infections dans le bras lenacapravir. Dans cette étude également, le lenacapravir a fait mieux que le bras avec le comprimé oral quotidien contenant de l’emtricitabine et du fumarate de ténofovir disoproxil. Pour une évaluation, nous devons attendre la publication des données complètes. Mais plus rien ne devrait s’opposer à une évaluation par les autorités de réglementation.

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Le plus grand obstacle à l’utilisation du lenacapravir comme PrEP est son prix. A Munich, on a entendu dire qu’il s’élevait à 40’000 USD par an. C’est trompeur, car il s’agit d’un prix vitrine américain pour l’utilisation en tant que thérapie. Cela signifie que les assurances maladie locales négocient ce prix à la baisse. En Suisse, le prix n’est pas encore fixé. Il devrait toutefois être plutôt élevé pour une utilisation restreinte chez quelques patients présentant des résistances multiples.

Si la substance est autorisée pour la prévention et que les quantités augmentent, les prix seront certainement différents – le fabricant Gilead le sait. Le pharmacologue Andrew Hill de l’université de Liverpool a déclaré à Munich que 40 USD seraient possibles. Reste à voir si cela est réaliste ou si c’est une rêverie académique. Il est très probable qu’en cas d’autorisation en tant que PrEP pour les pays du Sud, un programme de licence avec production sur place sera mis en place. La pression est forte pour trouver une solution acceptable pour tous.

[1] Le lenacapravir est un inhibiteur de capside. Cette nouvelle classe de substances est autorisée en Europe et en Suisse en tant que traitement pour les personnes vivant avec le VIH et présentant des résistances multiples.