Voici quelques conclusions importantes de la recherche en matière de prévention.

Succès de la PrEP en Australie

L’Australie a fait œuvre de pionnier dans l’introduction de la prophylaxie pré-exposition PrEP – depuis 2018, l’intervention est disponible gratuitement. Cette année encore, des chercheurs australiens ont présenté des résultats intéressants concernant la PrEP.

Les personnes qui avaient besoin d’un traitement contre l’hépatite C et qui n’étaient pas très attentives à l’adhésion à la PrEP étaient particulièrement exposées au risque de contracter le VIH dans les années suivant leur première prescription de PrEP. En fait, c’est une lapalissade – la PrEP ne fonctionne que si on l’avale. Néanmoins, les données présentées par Nicholas Medland sont importantes, car elles nous montrent à quelles personnes nous devons faire particulièrement attention. L’équipe de Medland a comparé

personnes pour lesquelles la PrEP était particulièrement indiquée. Les uns étaient des utilisateurs de la PrEP qui continuaient à la prendre, les autres s’étaient vu prescrire la PrEP, mais ces personnes n’avaient fait que retirer une ordonnance et ne s’en étaient pas fait délivrer une autre.

Parmi toutes les personnes qui ont reçu la PrEP, 207 nouvelles infections au VIH ont été enregistrées. Près d’un tiers des infections concernaient des personnes qui n’ont reçu la PrEP qu’une seule fois, tandis que le groupe à faible adhérence représentait plus de la moitié des nouvelles infections. Le groupe à forte adhérence n’a enregistré que 15% des nouvelles infections. La plupart des personnes qui n’ont pris la PrEP qu’une seule fois ne l’ont généralement pas prise pendant plus d’un an avant qu’une thérapie antirétrovirale ne leur soit prescrit. Le nombre de nouvelles infections était particulièrement élevé chez les personnes qui avaient reçu un traitement contre l’hépatite C. Nicholas Medland attribue ce phénomène à un comportement sexuel à risque.

Ces données sont une bonne nouvelle pour les programmes de PrEP. Elles montrent clairement les avantages de la poursuite de la PrEP. Nous devons toutefois accorder une attention particulière à certains groupes de personnes. Il s’agit notamment des jeunes, des personnes qui ont pris la PrEP une fois et l’ont ensuite abandonnée en silence, et surtout des personnes qui ont suivi un traitement contre l’hépatite C. Ces trois groupes ont un risque beaucoup plus élevé de s’infecter par le VIH et ont donc encore plus besoin de la PrEP[1].

PrEP injectée avec effet à long terme – cela dure éternellement

La PrEP injectée serait particulièrement importante pour les femmes chez qui la PrEP sous forme de pilule est notoirement peu efficace. Il faut en effet une bonne semaine pour qu’un effet protecteur se mette en place lors des rapports sexuels vaginaux.

Rupa Patel, du Centre américain de contrôle des maladies (CDC), s’est demandé pourquoi l’introduction du cabotégravir à longue durée d’action (CAB-LA) pour la PrEP injectable était si lente[2]. C’est le cas dans les pays à faible revenu, où les programmes commencent à peine, mais aussi aux États-Unis, où de nombreux problèmes de coûts et de bureaucratie font que peu de personnes y ont encore accès.

Il y a d’abord le lancement mondial de CAB-LA dans les pays à faible revenu. Les projets pilotes pour CAB-LA viennent de débuter. L’accès mondial ne prendra probablement son essor que lorsque les trois fabricants de génériques Aurobindo, Cipla et Viatris auront terminé la préqualification par l’Organisation mondiale de la santé. Les autorités de régulation nationales compétentes et ViiV en ont besoin pour autoriser les médicaments génériques. Cela ne sera pas le cas avant 2027.

Avant de pouvoir commercialiser des versions génériques d’un médicament, les fabricants doivent suivre une procédure démontrant qu’ils sont techniquement capables de produire le médicament selon les mêmes normes ou des normes équivalentes à celles de l’original breveté. Ils doivent ensuite soumettre un dossier pour approbation par les autorités nationales de réglementation et l’Organisation mondiale de la santé. Pour cette raison, le CAB-LA générique ne sera guère disponible avant 2027.

1. Patel a demandé que l’ensemble du système soit modifié pour les médicaments tels que le CAB-LA, qui sont particulièrement importants dans les régions à faibles revenus. Les conditions générales d’un marché des génériques devraient être développées en même temps que le processus d’attribution des licences.

Mais même aux États-Unis, la CAB-LA ne représente qu’environ 1,4 % des prescriptions de PrEP. Le plus grand problème est celui des coûts. Les cliniques ayant des programmes plus importants ont participé aux études d’autorisation. Le médicament était alors gratuit. Pour assurer la poursuite des soins, les cliniques ont dû passer à la formule « achat et facturation » – elles paient les médicaments à l’avance et ne récupèrent l’argent que lorsque les assureurs des utilisateurs les remboursent. Certaines cliniques de santé sexuelle sont endettées à hauteur de plus de 300’000 dollars en raison de retards dans la facturation médicale. Elles ne peuvent donc pas se permettre d’étendre leurs programmes.

Le deuxième problème est surtout d’ordre bureaucratique. La plupart des assureurs américains exigent la preuve que les utilisateurs ont échoué à la PrEP orale. De plus, chaque fois qu’une injection est prescrite, les exigences de l’assurance doivent être réévaluées – on ne peut pas simplement demander une répétition. Très souvent, les assurances refusent aussi complètement de payer. A cela s’ajoute le fait que 20% des clients ne se présentent pas à la clinique dans le créneau de 7 jours pour l’injection suivante. Ils doivent par la suite être relancés en tant que nouveaux utilisateurs. De nombreux patients considèrent ces procédures compliquées comme stigmatisantes – si on les compare à la simple administration de la PrEP par voie orale, on peut sans doute en dire autant.

En Europe aussi, la PrEP à long terme par injection ne sera pas facile. On se rend également compte que nous avons tout simplement raté les anneaux vaginaux à la dapivirine pour l’utilisation dans les pays occidentaux. Ceux-ci sont en effet réservés aux pays pauvres du Sud.

Un autre article sur la doxyPEP suivra dans le prochain

David Haerry / Mai 2024

[1] https://www.croiconference.org/abstract/hiv-incidence-in-users-of-hiv-preexposure-prophylaxis-in-australia-a-whole-of-population-analysis/

[2] https://www.croiconference.org/abstract/why-is-cabotegravir-rollout-so-slow/