Im Januar 2008 publizierte die Eidgenössische Kommission für Aidsfragen (EKAF) das vieldiskutierte Positionspapier zum Transmissionsrisiko unter Therapie bei Menschen mit HIV. In der Zwischenzeit hat sich seitens der Forschung bereits einiges getan. Insgesamt wird der Standpunkt der EKAF bislang bestätigt.
An der Conference of Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) im Februar 2010 wurden zu diesem Thema zwei aufschlussreiche Studien präsentiert. In der ersten untersuchte eine Forschergruppe aus San Francisco die Hypothese, ob eine Senkung des Community Viral Load (CVL), also der Viruslast in der Gesamtbevölkerung, mit einer Reduktion der Neuinfektionen einherginge.(1) Das-Douglas und Kollegen gelang der Nachweis, dass von 2002 bis 2008 der CVL sowohl im Durchschnitt wie auch insgesamt sank, und dass dies mit einer Senkung der Zahl neuer HIV-Infektionen einherging. Laut den Autoren liegen die Ursachen in verbesserten Therapieoptionen sowie besserer Therapieabdeckung und erhöhtem HIV-Statusbewusstsein. San Francisco empfiehlt in der Folge seit April 2010 den sofortigen Einsatz der antiretroviralen Therapie (ART) nach einer HIV-Diagnose (2) – ein international allerdings umstrittener Entscheid.
ART schützt zuverlässig im festen Paar
Eine südafrikanische Studie befasste sich mit dem Übertragungsrisiko in serodiskordante, heterosexuellen Partnerschaften. Die Daten zeigen eindrücklich ein um 92% vermindertes Übertragungsrisiko, wenn der HIV-infizierte Partner therapiert wird.(3) Die angestrebte hundertprozentige Kondombenutzung schneidet im Vergleich dazu schlechter ab – das Übertragungsrisiko wird hier um ca. 85% gesenkt. Diese Studie bestätigt die Therapie klar als bisherige wirksamste Intervention in der Prävention. Diese Daten für serodiskordante Paare werden im übrigen bestätigt durch eine soeben publizierte Studie einer spanischen Forschergruppe.(4) Kürzlich publizierte zudem eine dänische Forschergruppe Daten aus einer nationalen Patientenkohorte. (5) Dabei konnten sie nachweisen, dass die Viruslast nach einer Therapiedauer von sechs Monaten häufig noch nachweisbar ist. Nach 12 Monaten unter Therapie wird die Wahrscheinlichkeit einer nachweisbaren Viruslast aber sehr gering.
Auch bei schwulen Paaren?
Wie gross aber ist das Infektionsrisiko beim Analsex homosexueller Männer? Die schlechte Datenlage bei schwulen Männern war gewichtiger Anlass für Kritik an der EKAF-Position. Eine australische Forschergruppe ging der Frage nach.(6) Die meisten publizierten Untersuchungen zum Übertragungsrisiko bei Männern die Sex mit Männern haben (MSM), stammen aus der Zeit vor Einführung der Kombinationstherapien. Erschwert wird die Untersuchung des Übertragungsrisikos bei schwulen Männern durch verschiedene Faktoren:
- Schwule Partnerschaften sind häufig nicht monogam
- Der HIV-Status der Sexpartner ist oft unbekannt
- Beim Analverkehr wird sowohl die aktive wie auch die passive Rolle übernommen.
Die australische Gruppe untersuchte die Pro-Kontakt-Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung beim Analverkehr schwuler Männer bei verfügbarer ART. Im Rahmen der australischen „Health in Men“ – Kohortenstudie wurden 1427 HIV-negative MSM in Sydney während durchschnittlich 4 Jahren beobachtet. Die Teilnehmer wurden alle sechs Monate befragt, persönlich oder telefonisch alternierend, sowie einmal pro Jahr auf HIV getestet.
53 Männer haben sich im Beobachtungszeitraum mit HIV infiziert. Die geschätzte Pro-Kontakt-Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung betrug bei ungeschütztem, passivem Analverkehr mit Ejakulation 1.43%, ohne Ejakulation, bzw. in aktiver Stellung war das Risiko etwas weniger als halb so gross (um 0.65%). Diese Risiken erscheinen unerwartet hoch. Was uns die Studie allerdings verschweigt, ist die wichtige Information, ob die infizierten Sexualpartner unter Therapie standen oder nicht. Insgesamt geht man davon aus, dass 70% der HIV-positiven MSM in Sydney therapiert werden.
Mögliche Gründe für das unverändert hohe Übertragungsrisiko sind:
- Risikokontakt während der Primoinfektion (hohe Viruslast, Infektion unerkannt und nicht therapiert)
- Die Prävalenz nicht diagnostizierter HIV-Infektionen könnte höher sein als von den AutorInnen angenommen
- Das Übertragungsrisiko korreliert bei Analverkehr weniger gut mit der Viruslast im Blut als beim Vaginalverkehr
- Die Prävalenz sexuell übertragbarer Krankheiten hat gegenüber der Zeit vor Einführung der ART zugenommen
Unter Berücksichtigung der genannten Einschränkungen bedeuten diese Daten, dass ungeschützter Analverkehr, sowohl aktiv wie auch passiv, nach wie vor ein relativ hohes Übertragungsrisiko darstellt. Das bedeutet aber keineswegs, dass das EKAF Statement zum HIV-Transmissionsrisiko unter HAART auf den Analverkehr nicht anwendbar wäre. (7)
Die Feststellung, dass wir keine sauber dokumentierten Fälle von HIV-Übertragungen unter ART kennen, war die wichtigste Grundlage, die zum EKAF Positionspapier führte. Dies gilt nicht nur auch, sondern vor allem für MSM, denn in dieser Gruppe würden wir die ersten Fälle von Übertragungen unter ART erwarten. Zentral ist ausserdem, dass die Publikation der EKAF 2008 keine Richtlinie, sondern eine Information ist: Die EKAF betrachtet es als wichtig, dass serodiskordante Paare diese Fakten kennen und innerhalb der Partnerschaft selber informiert entscheiden können.
Falsche Panikmache
Die oben erwähnten australischen Daten wurden unter anderem durch die Newsplattform der Canadian Aids and Treatment Information Exchange herangezogen, um die Aussagen der EKAF zu diskreditieren.(7) Die Kanadier ziehen aber die falschen Schlussfolgerungen. Sie schreiben, dass sexuelle HIV-Übertragung von HIV unter MSM bei einer Viruslast von weniger als 50 Kopien/ml bereits mehrfach vorgekommen sei. Dabei wird aber auf Studien verwiesen, deren Autoren nicht validierte und umstrittene Prüfverfahren verwenden. Diese vermögen freie (d.h. infektiöse) HI-Viren und zell-assoziierte (also in Zellen integrierte) Viren nicht sicher zu unterscheiden. Die kanadischen Autoren besprechen also die australische Studie, und übertiteln diese mit Schlussfolgerungen aus anderen Untersuchungen.
Weitere grosse Studien in Vorbereitung
HIV-Übertragungen bei unterdrückter Viruslast wurden zwar vereinzelt dokumentiert, doch aus Einzelfällen dürfen keine Empfehlungen für die öffentliche Gesundheit abgeleitet werden. Was uns bis heute fehlt, ist eine grosse, randomisierte und kontrollierte Studie unter serodiskordanten heterosexuellen und schwulen Paaren. Derartige Studien sind gegenwärtig in Vorbereitung.*
David H.-U. Haerry
(1) Das-Douglas M et al, “Decreases in Community Viral Load Are Associated with a Reduction in New HIV Diagnoses in San Francisco”, 17th CROI 2010, abstract 33, www.retroconference.org.
(2) „Start HAART as soon as found to be infected – SF Endorses New Policy for Treatment of H.I.V.“, New York Times, 2. April 2010.
(3) Donnell D et al. “ART and risk of heterosexual HIV-1 transmission in HIV-1 serodiscordant African couples: a multinational prospective study”, 17th CROI 2010, abstract 136.
(4) Del Romero C et al, „Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study“, British Medical Journal, 2010, 340, c2205, doi:10.1136/bmj.c2205.
(5) Engsig FN et al, „Risk of high-level viraemia in HIV-infected patients on successful antiretroviral treatment for more than 6 months“, HIV Medicine, DOI: 10.1111/j.1468-1293.2009.00813.x.
(6) Fengyi Jin et al., AIDS 2010, 24: 907-913
(7) www.catie.ca/catienews.nsf
Besten Dank an Prof. Pietro Vernazza für die Durchsicht des Manuskripts.
Swiss Aids News 2, Juni 2010, www.aids.ch