Der Patient wartet seit Mai 2016 auf eine Behandlung. Damals hat sein Arzt eine Kostengutsprache an die Krankenkasse Atupri gestellt. Diagnose: eine chronische Hepatitis C mit einem Leberschaden, Stadium F4. Das entspricht einer Leberzirrhose. Der Patient erfüllt demnach voll und ganz die Bedingungen, die das BAG für eine Therapie vorsieht: Die Krankenkassen müssen von Gesetzes wegen die Therapie ab einem mittelschweren Leberschaden (F2) über die Grundversicherung bezahlen. Der Arzt bittet um die Kostengutsprache für das Medikament Harvoni. Dieses würde den Mann innerhalb von 3 Monaten von seiner Hepatitis-C-Infektion heilen.
Es folgt eine Ablehnung der Krankenkasse mit der Begründung, es würden keine Krankheitszeichen vorliegen. Doch das Vorliegen von Symptomen ist keine Voraussetzung für eine Kostenübernahme. Der Arzt gibt nicht auf. Es folgen Wiedererwägungsgesuche und weitere Schreiben.
Der Arzt legt in der Korrespondenz dar, dass alle Voraussetzungen für die Übernahme des Medikaments aus der Grundversicherung erfüllt seien und beschreibt eindringlich den prekären Zustand des Patienten: Dieser habe ein stark erhöhtes Risiko für Wasserbauch, blutende Krampfadern und Leberkrebs. Der Arzt führt mehrmals aus, dass er eine solche Verweigerungshaltung bei einer Kasse noch nie erlebt habe.
Der Fall wird dem BAG zur Intervention gemeldet. Die letzte Ablehnung datiert vom 23. Februar 2017. Der Patient ist nach wie vor unbehandelt.
Das ist leider kein Einzelfall. Es gibt weitere ähnliche Fälle, wo Atupri trotz klarer Rechtslage sich weigert, die Kosten zu übernehmen. Sie alle wurden dem BAG gemeldet. Dieses versprach zu intervenieren. Bewirkt hat das bis jetzt nichts. In einem Blick-Artikel verteidigte Atupri ihr Verhalten damit, dass dies Fälle beträfe, bei denen zum Teil die Dokumentation ungenügend gewesen sei. In 100 weiteren Fällen hätten sie bezahlt. Daniel Horowitz von der Schweizerischen Hepatitis-C-Vereinigung, der solche Fälle begleitet, vermutet eine Strategie der Kasse dahinter. Gegenüber Blick sagt er, dass er Atupri Erkrankte zum Wechseln der Kasse bringen wolle.
Es ist leider nichts Neues und zieht sich nun schon jahrelang hin: Die hohen Preise der Therapien und die damit verbundene Rationierung der Therapien für die mittelschwer und schwer Erkrankten bringt immer wieder Probleme mit sich. Der Positivrat veröffentlicht seit 2014 Fälle, bei denen sich Krankenkassen offensichtlich widerrechtlich verhalten. Diese können hier eingesehen werden.
Daniel Koch vom BAG verteidigt die Rationierung, die sogenannte Limitatio. Er beteuerte wiederholt gegenüber den Medien, dass alle Patienten in der Schweiz, die eine Behandlung bräuchten, eine Therapie erhielten. Diese genannten Fälle strafen seine Aussagen Lüge. Die Limitatio führt in vielen Fällen zu grossen Problemen. Die Patienten aber können nicht warten. Es ist nicht deren Schuld, dass sich die Symptome einer Hepatitis-C-Infektion langsam über die Zeit entwickeln und nicht sofort dramatische Krankheitszeichen manifest werden. Zu sagen, dass diese keine Behandlung bräuchten, widerspricht aller medizinischen Erkenntnis.
Gefordert sind deshalb verschiedene Akteure: Die Pharma, welche Konzessionen bei den Preisen machen muss, das BAG, welches die Limitatio aufheben muss und die Krankenkassen, welche sich an das Gesetz halten und die Therapien aus der Grundversicherung bezahlen müssen. Wir werden uns weiter dafür einsetzen, damit nicht weiter auf dem Buckel der Patienten Politik gemacht wird.
Sind Sie Arzt/Ärztin oder Patient/-in und haben Sie Probleme mit der Übernahme der Hepatitis-C-Therapie durch die Krankenkasse? Melden Sie Ihren Fall an info@positivrat.ch. Wir veröffentlichen ihn auf unserer Website.