Le congrès européen sur les maladies du foie a réuni à Paris, du 11 au 15 avril, plus de 11’000 participants. S’il n’y a toujours pas de nouveaux médicaments anti-VHC, de nombreuses études ont été présentées, qui montrent qu’il reste encore énormément à découvrir dans le domaine. Les grands axes ont été la détection des personnes souffrant d’hépatite C chronique, l’initiation du traitement, l’amélioration de la stabilisation du traitement, ainsi que les données issues des cohortes et de divers groupes de patients. Les nouvelles données nous aident à toujours mieux comprendre l’hépatite C, donc à en améliorer le traitement. L’Association européenne d’étude du foie a actualisé ses directives de traitement et il existe de premiers rapports de pays actuellement engagés dans l’élimination de l’hépatite C.
Compte tenu des deux traitements combinés pan génotypiques existants1, la détermination du génotype avant d’initier un traitement sera superflue à l’avenir. Des données en provenance d’Ecosse, particulièrement intéressantes, montrent que l’association sofosbuvir/velpatasvir agit au bout de 8 semaines déjà au lieu de 12 chez les patients atteints d’une hépatite C de génotype 3 à condition qu’ils n’aient pas de cirrhose. L’Ecosse peut ainsi guérir plus rapidement des patients supplémentaires2. L’étude écossaise incluait également des patients substitués. Les patients consommant toujours de la drogue ou venant d’être passés à la méthadone ont reçu un traitement journalier sous surveillance, les patients stabilisés deux à trois fois ou une fois par semaine. Dans l’analyse mITT, tous les patients étaient guéris dans les 12 semaines suivant la fin du traitement – un résultat particulièrement impressionnant. On constate en parallèle qu’un traitement de 8 semaines est plus facile à tenir pour les patients qui ont des problèmes d’adhérence.
De même, l’association elbasvir/grazoprévir (EBR/GZR) amène à la guérison, en 8 semaines, des patients sans cirrhose souffrant d’une hépatite C de génotype 43. Cette étude n’est pas encore finalisée, mais parmi les patients pour lesquels on dispose déjà des données SVR-12, 93% sont guéris. Les nouvelles directives de traitement de l’EASL recommandent une thérapie de 8 semaines par EBR/GZR pour les patients, même naïfs de traitement, souffrant d’une hépatite C de génotype 1b avec des stades de fibrose F0 à F2.
La consommation d’alcool ou de cannabis impacte-elle les taux de guérison?
Les consommateurs de drogue souffrent très fréquemment d’hépatite C. Pour atteindre l’objectif d’élimination à 2030 fixé par l’OMS, le traitement doit fonctionner aussi pour ces groupes de patients. Le registre allemand de l’hépatite C a étudié l’éventuel impact de la consommation d’alcool ou de cannabis sur les taux de guérison4. On peut dire, pour simplifier, que des taux élevés de guérison (SVR12) sont atteignables chez les patients substitués comme chez les non substitués. La consommation de drogue et d’alcool n’a pas d’influence. En revanche, ce qu’on appelle la PPDV – population des perdus de vue ou LFTU en anglais pour «loss-to-follow-up», soit les patients interrompant le suivi médical recommandé – est plus important chez les consommateurs de drogue, anciens et actifs, que chez les patients sans antécédents de drogue ou grands consommateurs d’alcool. Le contact avec ces patients se rompt toutefois le plus souvent une fois le traitement terminé, ils sont donc très probablement guéris.
Traitement de seconde ligne après l’échec d’un premier traitement
Les nouveaux traitements anti-VHC échouent rarement, mais pour les 1 à 5% des personnes concernées, la situation est difficile. Les traitements de seconde ligne sont compliqués, d’abord à cause des résistances développées par ces patients. L’étude Magellan-3 a étudié des patients dont le traitement par glécaprévir/pibrentasvir5 avait échoué. Les patients sans génotype 3, sans cirrhose et sans antécédents avec les inhibiteurs de la protéase NS3/4A ou les inhibiteurs du complexe NS5A, ont reçu un traitement de 12 semaines, contre 16 semaines pour tous les autres. L’administration de glécaprévir/pibrentasvir a été poursuivie, mais il y a été ajouté du sofosbuvir et de la ribavirine. Seul un patient n’a à nouveau pas atteint l’objectif du traitement. Cela vient confirmer l’efficacité de la trithérapie dans ce type de cas.
Qu’en est-il des patients ayant déjà développé une cirrhose du foie, une fois traités avec succès par sofosbuvir?
Ces dernières années, de nombreux patients présentant une pathologie hépatique à un stade avancé ont été guéris. La manière dont la guérison de l’hépatite C influence d’autres maladies existantes, cardiovasculaires par exemple, est en conséquence un élément de recherche important. La cohorte VHC RESIST de Sicile a présenté des données sur le sujet6. Le taux de mortalité pour cause de maladie cardiovasculaire a été globalement nettement moindre chez les patients guéris. L’état de santé général des patients guéris était meilleur que celui des non guéris ou «Non-responder». Les patients guéris présentant une cirrhose CHILD A avaient moins de problèmes hépatiques et de plus grandes chance de survie que les non guéris. Les patients souffrant d’une cirrhose CHILD B présentent aussi, une fois l’hépatite guérie, un risque accru de développer un cancer du foie ou une cirrhose décompensée, avec une issue fatale.
Les stratégies d’élimination sont-elles réalistes?
La question est revenue à plusieurs reprises lors des présentations de l’EASL. Des groupes de patients bien identifiés, tels que les hémophiles ou les co-infectés, sont idéaux pour atteindre une élimination maximale. De même, les pays à faible population ou avec un faible taux de personnes infectées conviennent parfaitement pour l’initiation de projets pilotes. L’Islande – 330’000 habitants, avec 800 à 1’000 cas estimés d’hépatite C – a livré de nouvelles données à l’EASL7. 80% des patients sont diagnostiqués et le programme de traitement a été initié début 2016. Les taux de guérison tournaient entre 90 et 94%. La prévalence de l’hépatite C chez les consommateurs de drogue est tombée de 42.6% en 2015 à 11.6% en 2017, ce qui correspond à une réduction de 73%. Le programme, pas encore terminé, est en très bonne voie.
Des données issues du programme à large échelle lancé en Géorgie ont aussi été présentées à Paris8. Sur 3,7 millions d’habitants, on estime, qu’en Géorgie, 150’000 personnes souffrent d’hépatite C, ce qui donne une prévalence élevée de 5,4%. Via un accord conclu avec le gouvernement, Gilead s’est engagé à livrer les médicaments gratuitement. Le système de santé géorgien a fait appel aux conseils de partenaires internationaux pour s’assurer d’atteindre l’objectif d’élimination de la maladie. Le but est de ramener la prévalence de 90% à 0.5% à échéance 2020. Trois ans après le début du projet, la situation est la suivante:
- Nombre de personnes estimées vivant avec le VHC en Géorgie: 150’000
- 32% des patients estimés sont identifiés et diagnostiqués (48’764)
- Parmi eux, 93% ont débuté un traitement (45’334)
- Les données SVR12 sont disponibles pour 65.3% d’entre eux (29’620)
- Parmi ceux-ci, la quasi-totalité des patients est guérie (29’090, soit 98,2%)
On peut en conséquence conclure que les attentes définies en Géorgie ont été dépassées et ce, même si les médicaments disponibles n’étaient pas de la toute dernière génération. Les efforts doivent être renforcés en termes de test et de diagnostic.
Il nous semble que ce qui est possible en Géorgie devrait être peu coûteux pour le pays riche qu’est la Suisse. Sur le sujet, il suffit de voir les brèves communications à propos de PULS, une émission malheureuse à la télévision suisse allemande.
David Haerry, Mai 2018
1Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) et Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret®)
2Boyle A, et al. 8 weeks sofosbuvir/velpatasvir in genotype 3 patients with significant fibrosis: Highly effective amongst an OST cohort. 53rd EASL; Abstract PS034
3Asselah T, et al. Efficacy and safety of 8 weeks of elbasvir/grazoprevir in HCV GT4-infected treatment-naïve participants. 53rd EASL; Abstract GS006
4Christiansen S, et al. Scaling up HCV-DAA treatment in patients on opioid substitution therapy – does alcohol or cannabis consumption diminish cure rates? Data from the German Hepatitis C Registry (DHC-R). 53rd EASL; Abstract PS036
5Wyles D, et al. Retreatment of patients who failed glecaprevir/pibrentasvir treatment for hepatitis C virus infection. 53rd EASL; Abstract PS040
6Calvaruso V, et al. Disease outcomes after DAA-induced SVR: data from the resist-HCV cohort. 53rd EASL; Abstract PS149
7Tyrfingsson T, et al. Marked reduction in prevalence of hepatitis C viremia among people who inject drugs (PWID) during 2nd year of the Treatment as Prevention (TraPHepC) program in Iceland. 53rd EASL; Abstract PS095
8Tsertsvadze T, et al. Hepatitis C Care Cascade in the Country of Georgia After 3 years of Starting National Hepatitis C Elimination Program. 53rd EASL; Abstract PS096