EACS Varsovie – quoi de neuf dans les directives thérapeutiques européennes ?

Chaque année en automne, l’association professionnelle européenne EACS actualise ses recommandations de traitement européennes. Ces recommandations sont particulièrement appréciées parce qu’elles sont très axées sur la pratique et donc sur les patients. Cinq représentants des patients de l’European AIDS Treatment Group EATG veillent à ce que la voix des personnes concernées ne soit pas ignorée.

La nouvelle édition 12.0 paraît à un moment où le traitement clinique des personnes infectées par le VIH a surmonté la pression de la pandémie de COVID-19. Certes, le coronavirus reste un défi. Mais le diagnostic, la prévention et le traitement du COVID-19 chez les personnes vivant avec le VIH et vaccinées contre le SARS-CoV-2 sont très similaires à ceux de la population générale. Les personnes souffrant d’une immunodéficience grave liée au VIH continuent de présenter un risque plus élevé de mauvais résultats de santé.

Cependant, la nouvelle version des recommandations européennes se réfère une fois de plus à une nouvelle épidémie : le virus de la variole du singe. Une fois de plus, de nombreuses personnes vivant avec le VIH et celles qui sont le plus à risque d’être infectées par le VIH ont été touchées. Le virus de la variole du singe peut être une maladie très grave chez les personnes vivant avec le VIH et souffrant d’une immunodéficience grave. C’est particulièrement vrai pour les personnes qui ne suivent pas de traitement antirétroviral. C’est pourquoi les auteurs de l’EACS considèrent ce virus comme une infection opportuniste chez les personnes vivant avec le VIH. Une nouvelle section du chapitre sur les infections opportunistes aborde les principaux aspects en ce sens.

Pourquoi les personnes vivant avec le VIH devraient-elles connaître ces recommandations de traitement ?

Les personnes qui suivent un traitement dans un hôpital universitaire ou un centre spécialisé peuvent se détendre. Si le médecin traitant n’a qu’une poignée d’autres patients, il vaut la peine de connaître les recommandations. Poser de temps en temps une question sur les recommandations EACS est ici judicieux.

Quelles sont les nouveautés de la 12e version des recommandations ? Nous présentons une sélection des changements les plus importants à nos yeux.

Chapitre Traitement du VIH

  1. Nouvelles priorités pour le début du traitement : il convient d’utiliser un inhibiteur d’intégrase de 2e génération avec 2 NRTI. Les inhibiteurs de protéase boostés sont une alternative possible.
  2. Les personnes diagnostiquées tardivement et dont les CD4 sont tombés en dessous de 200 doivent commencer le traitement immédiatement.
  3. Primo-infection[1] : un traitement avec trois substances est recommandé. Les thérapies à deux substances sont déconseillées.
  4. Changement de traitement : la formulation type dépôt cabotegravir & rilpivirine est également recommandée aux personnes dont le traitement est efficace. Le paragraphe recommandant les thérapies à deux substances uniquement pour les études a été supprimé.
  5. Echec du traitement : avec le lenacapravir, une nouvelle substance est disponible pour ces cas. Un nouveau traitement doit être efficace dans les 6 mois ou plus rapidement.
  6. Grossesse : l’allaitement est généralement déconseillé[2].
  7. PEP : en cas de sexe oral passif avec éjaculation et sans PrEP, une PEP peut être discutée. Elle n’est toutefois plus recommandée de manière générale.
  8. PrEP : un test VIH de 4e génération doit être effectué avant le début de la PrEP. Tous les utilisateurs de la PrEP doivent être vaccinés de manière optimale. La doxycycline doit être proposée dans certains cas[3]. Des substances supplémentaires peuvent être utilisées pour la PrEP – ténofovir alafénamide & emtricitabine ou cabotégravir & rilpivirine sous forme de formulation à libération prolongée.


Chapitre Interactions

  1. Amélioration des recommandations autour de la formulation à libération prolongée cabotégravir & rilpivirine, en particulier lorsque les rendez-vous de rappel sont manqués.
  2. Le nouvel inhibiteur de capside lénacapravir, administré tous les 6 mois par voie sous-cutanée, est pris en compte dans les interactions.
  3. Tous les tableaux d’interactions ont été mis à jour.

Chapitre Maladies concomitantes

  1. Mesures de résultats enregistrées par le patient[4] : nouvelle section.
  2. Alcool : nouvelle section. Une dépendance à l’alcool non traitée a des conséquences négatives sur le succès du traitement contre le VIH.
  3. Mise à jour des recommandations pour la prise en charge des symptômes cognitifs et des symptômes du système nerveux central chez les personnes vivant avec le VIH
  4. Santé sexuelle et reproductive : nouvelles recommandations
  5. Dépistage du cancer et cancer anal : nouvelles recommandations pour le dépistage.

Chapitre Personnes co-infectées par l’hépatite

  1. Mise à jour des recommandations pour le dépistage du cancer du foie
  2. Vaccination contre l’hépatite B : utilisation du vaccin Heplisav B si possible

Chapitre Infections opportunistes

  1. Variole du singe : Nouvelle section
  2. Covid-19 : changements majeurs en raison de nouvelles connaissances

 

David Haerry / novembre 2023

 

[1] Une primo-infection est une infection VIH très récente avec une charge virale particulièrement élevée.

[2] En Suisse, nous fixons les priorités différemment. Nous recommandons de discuter du sujet et de prendre une décision commune.

[3] Nous publierons un rapport détaillé à ce sujet dans le prochain numéro.

[4] Terme technique Patient reported outcome measures, PROMs

La SHCS participe souvent à des projets de recherche en collaboration avec d’autres études de cohorte. Cela est particulièrement utile lorsqu’il s’agit d’étudier des questions qui nécessitent une très grande quantité de données. L’un de ces projets est le consortium Respond, financé par l’UE. Dans ce cadre, on a étudié un lien possible entre les inhibiteurs d’intégrase et l’hypertension ainsi que les maladies cardiovasculaires. Dans deux études, on voit un signal, mais la chose n’est pas claire.

Hypertension artérielle et inhibiteurs d’intégrase chez les personnes vivant avec le VIH.
HIV Medicine, Dathan M Byonanebye et al.

L’hypertension artérielle est l’une des principales causes de décès prématuré dans le monde et constitue un problème croissant chez les personnes vivant avec le VIH. Environ un tiers des adultes vivant avec le VIH dans le monde souffrent d’hypertension.

Il existe déjà des preuves claires que les médicaments anti-VIH de la classe des inhibiteurs de l’intégrase sont associés à une prise de poids mais les données qui associent ces agents à l’hypertension sont contradictoires.

Dans cette analyse, les chercheurs et chercheuses ont examiné l’incidence de l’hypertension chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sous traitement par inhibiteur de l’intégrase et l’ont comparée à d’autres médicaments contre le VIH de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI) et des inhibiteurs de protéase.

L’analyse a été réalisée dans le cadre de RESPOND, un consortium de 17 cohortes d’observation qui suivent plus de 30’000 PVVIH en Europe et en Australie.

L’hypertension a été définie comme une pression artérielle systolique supérieure à 140 et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 ou le début d’un traitement médicamenteux antihypertenseur.

Sur les 4’606 PVVIH incluses dans l’étude et qui n’avaient pas de pression artérielle élevée au début de l’étude, 23% ont développé une hypertension sur une période d’observation moyenne de 1,5 an.

Dans l’ensemble, l’incidence de l’hypertension était 76 % plus élevée chez les participants et participantes recevant des inhibiteurs de l’intégrase que chez ceux recevant un traitement antirétroviral contenant des NNRTI. Il n’y avait cependant pas de différence par rapport aux participants qui recevaient des inhibiteurs de protéase dans le cadre de leur traitement contre le VIH.

En résumé, les résultats de cette étude montrent que l’hypertension est fréquente chez les PVVIH. En outre, elle révèle un risque accru d’hypertension chez les PVVIH traitées avec des médicaments de la classe des inhibiteurs de l’intégrase par rapport à un traitement contenant des NNRTI. D’autres analyses doivent maintenant être menées pour déterminer si le risque accru de tension artérielle sous inhibiteurs de l’intégrase est lié à une prise de poids.

Association entre les inhibiteurs de l’intégrase et les maladies cardiovasculaires chez les personnes vivant avec le VIH: une étude prospective multicentrique du consortium de la cohorte RESPOND.
Bastian Neesgaard et al, Lancet HIV

Les maladies cardiovasculaires font partie des préoccupations majeures durant le suivi des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). En effet, depuis l’accès universel aux traitements antirétroviraux, leur espérance de vie n’a cessé d’augmenter, les rendant ainsi sujets aux effets secondaires cardio-métaboliques de ceux-ci. Plusieurs médicaments antirétroviraux, dont les inhibiteurs de la protéase et l’abacavir, ont été mis en lien avec une augmentation du risque cardiovasculaire. Cependant, peu d’études ont évalué ce risque lors de traitement avec les inhibiteurs de l’intégrase, qui font partie de la majorité des combinaisons antirétrovirales contemporaines.

Près de 30’000 PVVIH avec un âge médian de 44 ans ont été inclus dans cette analyse, dont un quart était des femmes et 48% avaient été exposé à un inhibiteur de l’intégrase. Durant un suivi moyen de 6 ans, 748 soit 3% des participants ont développé un incident cardiovasculaire, comprenant les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que les procédures invasives sur des vaisseaux sanguins. Le risque de maladies cardiovasculaires était près de deux fois plus élevé durant les six premiers mois d’un traitement avec un inhibiteur de l’intégrase comparé à d’autres traitements, alors que cette différence de risque n’était plus observée après deux ans de traitement.
Il s’agit de la première grande étude de cohorte montrant une association entre l’utilisation d’inhibiteurs de l’intégrase et le risque de maladies cardiovasculaires. Néanmoins, l’étude n’étant pas randomisée, elle est sujette à de nombreux biais, et ne permet donc pas de conclure à un lien de cause à effet. Ces résultats n’ont d’ailleurs pas été confirmé dans une étude récente de la SHCS, dont la méthodologie plus robuste permet d’être rassuré quant à l’utilisation des InSTI chez les PVVIH. Ces résultats doivent être confirmés dans d’autres études avant que des conclusions définitives ne puissent être tirées.

Commentaire DH
A première vue, ces études sont préoccupantes et leurs résultats ont fait l’objet de discussions animées. Mais il n’y a pas lieu de tirer la sonnette d’alarme. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Mais nous, les personnes concernées, pouvons très bien faire quelque chose pour limiter les éventuels effets nocifs sur le système cardiovasculaire : prévenir le surpoids, ne pas fumer, faire de l’exercice régulièrement et suivre un régime méditerranéen. Ce conseil est également valable pour les personnes non séropositives.

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