Le patient attend un traitement depuis mai 2016, date à laquelle son médecin a fait une demande de garantie de prise en charge à la caisse maladie Atupri. Diagnostic: hépatite C chronique avec lésions hépatiques, stade F4. Cela correspond à une cirrhose du foie. Le patient remplit donc toutes les conditions exigées par l’OFSP pour le droit au traitement: les caisses maladie sont légalement tenues de couvrir le traitement par l’assurance de base à partir de lésions hépatiques modérées (F2). Le médecin demande une garantie de prise en charge pour le médicament Harvoni. Celui-ci permettrait de guérir le patient de son hépatite C en 3 mois.
La caisse maladie oppose un refus au motif d’une absence de symptômes de la maladie. La présence de symptômes ne constitue pourtant pas une condition de prise en charge. Le médecin ne renonce pas. S’ensuivent donc des demandes de réexamen et des courriers supplémentaires.
Le médecin fait valoir, dans sa correspondance, le fait que toutes les conditions pour la prise en charge du médicament par l’assurance de base sont remplies et décrit en détail la situation précaire du patient: Celui-ci encourt un risque élevé d’ascite (accumulation anormale de liquide dans l’abdomen), varices saignantes et cancer du foie. Le médecin souligne plusieurs fois qu’il n’a encore jamais fait face à un tel refus de la part d’une caisse maladie.
Une demande d’intervention est alors adressée à l’OFSP. Le dernier refus date du 23 février 2017. Et le patient n’est toujours pas traité.
Il ne s’agit malheureusement pas d’un cas isolé. Il y a d’autres cas similaires de refus de prise en charge des coûts de traitement par Atupri malgré une législation claire. Tous ont été signalés à l’OFSP. Celui-ci a promis d’intervenir – sans effet à ce jour. Dans un article du Blick, Atupri défendait sa position par le fait que les cas concernés n’auraient pas eu tous les justificatifs nécessaires. L’assurance aurait garanti la prise en charge d’une centaine d’autres cas. Daniel Horowitz de l’Association Hépatite C Suisse qui accompagne ce type de cas suppose une stratégie cachée de la caisse maladie. A l’article du Blick, il oppose une volonté d’Atupri de contraindre les malades à changer de caisse.
Il n’y a là malheureusement rien de nouveau et le phénomène perdure depuis des années: les coûts élevés des thérapies et leur rationnement concernant les patients souffrant de maladies moyennement graves à graves génèrent souvent de gros problèmes. Le Conseil Positif publie régulièrement depuis 2014 des cas dans lesquels les caisses maladie contreviennent de toute évidence à la législation. Ils sont consultables ici.
Daniel Koch de l’OFSP défend la politique de rationnement – ou limitatio. Il a réaffirmé aux médias qu’en Suisse, tous les patients nécessitant un traitement le recevaient. Les cas mentionnés démentent ses affirmations. La limitatio est très souvent source de problèmes. Les patients ne peuvent pourtant pas attendre. Ils ne sont pas responsables de la lenteur du développement des symptômes de l’hépatite C et du fait que les signes de la maladie ne se manifestent pas brutalement. Et dire que ces patients ne nécessitent pas de traitement va à l’encontre de tous les principes médicaux.
Plusieurs acteurs doivent ici faire un effort: l’industrie pharmaceutique, qui doit faire des concessions de prix, l’OFSP, qui doit lever la limitatio, et les caisses maladies, qui doivent respecter la législation et couvrir les thérapies par l’assurance de base. Nous continuerons à nous engager pour empêcher que la politique continue de se faire au détriment des patients.
Vous êtes médecin ou patient(e) et rencontrez des problèmes de prise en charge d’un traitement contre l’hépatite C par une caisse maladie? Signalez votre cas à info@positivrat.ch. Nous le publierons sur notre site Internet.