Le système suisse d’assurance maladie est complexe et pose, particulièrement pour les personnes arrivées en Suisse de l’étranger depuis peu, nombres de questions. Sont présentés ci-dessous les points les plus importants à prendre en compte.
La personne transférant son lieu de travail ou son domicile en Suisse est tenue, selon la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal), de s’assurer dans un délai de trois mois auprès d’une caisse-maladie. La société d’assurance liée à la LAMal (nommée assurance de base) peut être choisie librement et celle-ci est dans l’obligation d’assurer toute personne sans restriction, indépendamment de son âge et de son état de santé, y compris celles atteintes du VIH. La caisse d’assurance maladie n’a pas le droit de réclamer de diagnostic VIH ou autre, et celui-ci ne fait pas l’objet d’une déclaration obligatoire lors de la conclusion du contrat.
Les règles sont autres pour les assurances complémentaires facultatives. Celles-ci sont régies par la loi fédérale de droit privé sur le contrat d’assurance (LCA). Les assureurs peuvent, pour accorder une assurance complémentaire, évaluer les risques par le biais d’un questionnaire de santé. Les personnes souffrant du VIH ou d’autres maladies avérées et les personnes âgées ne sont alors pas admis. Les assurances complémentaires offrent certains avantages, tels que chambre simple lors d’une hospitalisation, participation à l’abonnement de fitness, etc. MAIS: tous les médicaments et traitements nécessaires liés à l’infection VIH sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. En particulier:
- Les coûts de diagnostic et de traitement des maladies
- Les médicaments, s’ils font l’objet d’une prescription médicale et figurent sur ce que l’on nomme la Liste des spécialités de l’Office fédéral pour la santé publique
- Les hospitalisations en division commune d’un hôpital public de soins aigus
- Les soins extra hospitaliers «Spitex» (s’ils font l’objet d’une prescription médicale)
- Les établissements médico-sociaux (là encore sur prescription médicale).
Contribution personnelle (franchise, quote-part)
Concernant les frais de médecin, d’hôpital ou de médicaments, les assurés doivent en premier lieu régler certains coûts, relatifs à la franchise d’une part, à la quote-part d’autre part. La franchise ordinaire légale est de CHF 300 par année calendaire (état 2016). Elle peut toutefois être volontairement augmentée par l’assuré pour bénéficier de rabais de primes. Une hausse de franchise n’est pas recommandée aux personnes sous traitement antirétroviral ou nécessitant des analyses de laboratoire régulières pour surveiller l’évolution de l’infection au VIH.
Dès lors que les coûts liés à la maladie dépassent la franchise, la caisse-maladie participe aux frais ultérieurs, hors quote-part. La quote-part est le montant restant à charge de l’assuré lorsqu’il sollicite des prestations. Celle-ci est en règle générale de 10%, jusqu’à un maximum annuel de CHF 700. L’assuré doit donc régler directement CHF 1000 maximum par an, plus les primes mensuelles d’assurance maladie. www.priminfo.ch fournit une liste des caisses-maladie suisses (comparatif de primes incl.). Les divers liens indiqués permettent de demander une offre en ligne à chacune des sociétés d’assurance.
Deux principes de remboursement
Certaines caisses-maladie demandent à l’assurer de d’abord régler les frais de médicaments et d’envoyer ensuite la facture pour remboursement du montant par la caisse (selon le principe du tiers-garant). Pour les montants élevés (comme les médicaments anti-VIH), il peut s’avérer difficile d’avancer ces frais. Avant de contracter une assurance auprès d’une caisse, renseignez-vous pour savoir si les frais des médicaments peuvent être directement réglés entre pharmacie et caisse-maladie (selon le principe du tiers-payant).
Différents modèles permettant des économies
Outre l’assurance avec franchise ordinaire et franchises au choix, les caisses-maladie proposent différents modèles permettant de réaliser des économies, par ex. le modèle du médecin de famille, qui requiert une consultation systématique du médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste (comme un spécialiste du VIH). Les médecins agréés comme médecins traitants figurent sur la liste de la caisse-maladie concernée. Le modèle HMO nécessite une visite au centre de soins, alors que dans le modèle Telmed, il faut contacter un médecin de la caisse-maladie par le service téléphonique. Les personnes envisageant ce type de modèle doivent demander à la caisse-maladie considérée, avant de contracter l’assurance, ce que cela implique exactement pour le traitement anti-VIH ou d’autres maladies chroniques. Une orientation à long terme vers un spécialiste VIH ou d’autres spécialistes est le cas échéant possible.
Réduction des primes
Les personnes de condition économique modeste reçoivent une contribution pour le financement des primes de l’assurance-maladie obligatoire. La condition économique modeste se définit sur la base de la situation financière, personnelle et familiale. Les communes fournissent les renseignements nécessaires.
Autres informations
- Tableau des médicaments listant les médicaments anti-VIH disponibles en Suisse (Etat 2014)
- Brochure d’information présentant les informations de base des médicaments anti-VIH (Etat 2014)
- Aperçu des Centres de traitement du VIH
- Guide juridique VIH sur l’assurance maladie et autres questions d’ordre juridique
Conseil juridique gratuit
Pour toute question juridique liée au VIH, l’équipe de conseil juridique de l’Aide Suisse contre le Sida se tient gratuitement à votre disposition, par téléphone ou par mail, les mardi et jeudi, de 9h à 12h et de 14h à 16h, au 044 447 11 11 ou à l’adresse recht@aids.ch.
Caroline Suter, Aide Suisse contre le Sida / Novembre 2016