Pour la première fois, la Conférence européenne sur le sida s’est tenue en Suisse. Les sujets importants étaient les recommandations de traitement européennes, les préoccupations croissantes concernant le surpoids de nombreux patients, une excellente session communautaire sur le VIH et la migration, et le rapport sur une transmission du VIH dans le cadre d’une PrEP à Zurich.
Compte tenu de la grande influence des chercheurs suisses dans le domaine du VIH, il est surprenant que la conférence n’ait jamais été en Suisse auparavant. Cela a certainement un rapport avec le niveau des prix en Suisse. Les organisateurs de la conférence de Bâle ont travaillé d’arrache-pied pour dérouler le tapis pour plus de 3’000 participants à la conférence – la ville a été décoré par des fanions « No Stigma », et les transports publics étaient gratuits pour les déplacements aller-retour à l’hôtel. La Foire d’automne de Bâle, qui s’est déroulée en même temps, a créé un contrepoint surprenant – selon la devise « Tenez une bonne conférence, la vie continue de toute façon ».
Les discours d’ouverture ont abordé les principales différences pour atteindre les objectifs 90/90/90 de l’ONUSIDA et la lenteur de la mise en œuvre de la prophylaxie pré-exposition PrEP, en particulier en Europe de l’Est et méridionale. Ce dernier point n’est pas surprenant : là où il n’y a guère de programmes de prévention utiles, il n’est pas possible d’intégrer la PrEP de manière raisonnable et significative. Alex Schneider a abordé les mêmes différences du point de vue du patient – il n’y a que quelques ONG en Europe de l’Est et en Russie, et les soins cliniques sont également insuffisants. Les patients sont stigmatisés dans le système de santé, et l’U=U n’est pas thématisé. Combien de personnes doivent encore être infectées par le VIH, alors que l’on saurait comment prévenir efficacement les infections, en particulier parmi les consommateurs de drogues ? Un nouveau programme commun de recherche sur le VIH, la tuberculose et l’hépatite C de l’Union européenne avec la Russie et la Fondation WEEPI, annoncé par les professeurs Battegay et Lundgren, qui souhaite se concentrer sur l’amélioration des soins thérapeutiques en Europe de l’Est, offrent un petit espoir.
Thérapie
Patients en surpoids
Qui aurait cru qu’il y a vingt ans, les hormones de croissance étaient utilisées pour redonner du volume aux patients émaciés. À Bâle en 2019, les salles de conférence sont pleines à craquer lorsqu’il est question de patients en surpoids. Que s’est-il passé?
D’une manière ou d’une autre, nous étions déjà là – avec des présages bien différentes. Il y a 22 ans, les rapports de cas de lipodystrophie nous ont bouleversés – chez les patients atteints du VIH, il s’agit d’un syndrome métabolique avec des changements visibles dans les tissus adipeux sous-cutanés. À l’époque, les inhibiteurs de protéase étaient considérés comme la cause ; de nombreuses années plus tard, il a fallu corriger cela : c’était pas seulement les non nucléosidiques, la stavudine et l’AZT, mais aussi le virus HI lui-même, qui a eu des effets défigurants et stigmatisants. Le gain de poids que nous constatons aujourd’hui n’est pas toujours mauvais – il devrait être le bienvenu chez les patients qui suivent un traitement tardif. Ce qu’il faut remarquer:
- Les inhibiteurs de l’intégrase bictégravir et dolutegravir jouent évidemment un rôle important, surtout lorsqu’ils sont combinés avec la nouvelle substance ténofovir alafénamide (TAF). La substance précurseur des TAF, le fumarate de ténofovir disoproxil TDF, semble être moins affectée – mais elle présente d’autres pièges, et les avantages et les inconvénients devront être soigneusement pesés.
- Les femmes et les Noirs sont plus touchés que les hommes et les patients blancs. Comme les femmes et les Noirs ont tendance à être sous-représentés dans les études d’homologation, nous ne constatons ces effets qu’aujourd’hui après l’arrivée sur le marché de ces substances. Ce serait un autre argument en faveur d’un meilleur mélange des populations d’études.
Nous devrons réfléchir soigneusement à la manière de traiter ces observations. Pour de nombreux patients, les substances plus affectées représentent un progrès en termes d’efficacité et de tolérance générale. Il est possible que les interventions axées sur le mode de vie soient utiles – les effets de ne pas fumer, de l’exercice physique et d’une alimentation saine devraient faire l’objet d’une étude de cohorte à plus long terme avant de jeter le bébé avec l’eau du bain.
Recommandations de traitement européennes, version 10.0
Les recommandations de traitement de la Société Européenne des Cliniciens du VIH sont devenues un instrument mondialement respecté pour assurer le succès d’une thérapie à long terme. Alors que la version imprimée 9.0 comptait encore 109 pages, l’édition 10.0 est passée à 263 pages. Cette croissance reflète la complexité du traitement actuel, et en particulier les besoins particuliers des patients vieillissants. De nouveaux chapitres ont été ajoutés sur les interactions médicamenteuses, les patients âgés, le traitement pendant la grossesse et les ajustements posologiques. L’information sur les interactions était auparavant dispersée dans plusieurs autres chapitres et donc difficile à trouver. Les interactions des médicaments antirétroviraux les plus couramment utilisés avec d’autres substances fréquemment utilisées sont maintenant résumées dans 12 tableaux spéciaux. Par exemple, les contraceptifs comparés aux médicaments antirétroviraux, ou les médicaments antipaludiques et les substances anti-VIH. Un chapitre spécial est consacré aux interactions avec les médicaments antituberculeux, qui sont particulièrement difficiles à gérer. Ensuite, il y a des tableaux pratiques avec des titres tels que « Prescription (de médicaments) chez les patients âgés atteints du VIH », « Médicaments que les patients âgés atteints du VIH devraient éviter », « Instructions de dosage pendant l’hormonothérapie pour les changements sexuels », « Ajustements posologiques pour les lésions rénales ». Le professeur Catia Marzolini de l’Hôpital universitaire de Bâle est responsable de cette nouvelle partie.
Les recommandations sont nouvelles pour les patients ayant des besoins spéciaux, par exemple pour les patients ayant des difficultés de déglutition, pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants et pour les femmes enceintes dans toutes les phases de la grossesse.
Pour la première fois, la bi-thérapie est recommandée comme premier traitement (dolutegravir avec lamivudine), avec la restriction que la charge virale au début du traitement doit être inférieure à 500.000 copies et les CD4 à plus de 200. Les bi-thérapies sont également recommandées comme thérapies dites de conversion – elles sont destinées principalement aux patients qui veulent simplifier leur traitement. Il existe plusieurs options, comme le dolutegravir et la rilpivirine, ou des inhibiteurs de protéase boostés plus la lamivudine.
Dans le chapitre « Santé sexuelle et reproductive », il est clairement fait référence à « indétectable = intransmissible » et à la manière dont cela affecte les couples qui souhaitent avoir des enfants. Dans les sections sur la prophylaxie pré et post-exposition PrEP et PEP, Descovy est maintenant également recommandé comme option PrEP. Descovy, Raltegravir et Bictegravir sont également recommandés pour la PEP.
Les sections sur la santé mentale ont été renforcées, avec des indications claires sur le diagnostic et le traitement de la dépression.
Le professeur Manuel Battegay de Bâle et le Dr Lene Ryom de Copenhague étaient responsables de ces lignes directrices considérablement améliorées.[1]
Prophylaxie pré-exposition PrEP
Une contribution de la Suisse a reçu beaucoup d’attention le samedi matin lors d’une session avec des études de cas. Il s’agissait d’un homme qui avait été infecté par le VIH après avoir pris correctement une PrEP. L’homme de 34 ans avait lancé une PrEP en décembre 2018. Il était bien informé et très motivé, et tenait une sorte de journal de la PrEP dans lequel il documentait son adhésion à la PrEP. Ce n’est pas une preuve d’adhérence en soi, mais cela montre que l’homme était très sérieux à ce sujet. Il n’avait pas non plus de problèmes, qui sont autrement souvent observés avec une mauvaise observance de la PrEP – il n’était ni déprimé ni consommait des drogues. Il a commencé la thérapie de protection une semaine avant le premier rapport sexuel non protégé. En janvier, il a été examiné – car il avait des symptômes rectaux indiquant une infection sexuellement transmissible. Un lymphogranulome vénérien et une gonorrhée rectale ont été découverts. Ces deux symptômes ont déjà joué un rôle dans un cas d’Amsterdam en 2017. En mars 2019, il a fait l’objet d’un suivi de 3 mois et s’est révélé séronégatif. En mai, il a de nouveau eu un lymphogranulome vénérien rectal, après quoi il a décidé d’interrompre la PrEP pendant dix jours. Il était avec ses parents à la campagne où il n’y avait aucune possibilité de contact sexuel. Selon son journal de la PrEP, il a cessé le traitement sept jours après le dernier rapport sexuel non protégé, et l’a recommencé encore sept jours avant le prochain rapport sexuel non protégé. En juillet 2019, cinq semaines à peine après son interruption de la PrEP, il a été diagnostiqué séropositif.
On peut supposer sans risque de se tromper qu’il n’a pas été infecté pendant la pause de la PrEP. Le virus qu’il a contracté était résistant à l’emtricitabine, l’une des deux substances de la PrEP. Cette résistance est bien connue, mais elle réduit l’aptitude du virus HI. Elle a souvent été observée dans les infections survenues malgré la prise d’une PrEP. La question est de savoir s’il a été infecté par un virus résistant ou si son virus est devenu résistant à cause de sa PrEP. Le jour du diagnostic, le niveau de Truvada a également été mesuré – les valeurs étaient étonnamment basses.
D’une part, on est sûr que l’homme a correctement dosé sa PrEP. Pourquoi donc a-t-il été infecté? Il y a quelques raisons possibles:
- L’inflammation avec le lymphogranulome vénérien a favorisé l’infection.
- Il a peut-être eu des rapports sexuels non protégés plus rapidement qu’il ne s’en souvient après avoir réintroduit la PrEP.
- Il aurait pu être infecté par un virus déjà résistant.
- Le taux de Truvada était très bas, peut-être en raison d’une suractivité des reins. Cette situation, combinée à d’autres facteurs, peut avoir entraîné l’infection.
Le patient va bien, il a immédiatement commencé la thérapie. Mais la question se pose de savoir comment nous traitons ces observations. La Cohorte européenne de RESPOND mettra en place une base de données sur la transmission du VIH dans le cadre de la PrEP. Peut-être pouvons-nous apprendre quelque chose de l’observation de certains cas et identifier des similitudes.
Migration et VIH
Depuis de nombreuses années, la European AIDS Treatment Group EATG organise une session communautaire sur des sujets d’intérêt particulier pour les patients. Le thème en 2019 était la migration et le VIH. Esther Dixon-Williams, anglaise et militante somalienne, a organisé une excellente session. Ferenc Bagyinszky a parlé des difficultés d’accès à la thérapie anti-VIH dans 15 pays européens pour les migrants et dans les institutions fermées ; le prêtre gai du Nigeria a donné une conférence animée sur la religion, la migration et la thérapie pour les HSH noirs, Valeriia Rachynska a donné une conférence stimulante sur la migration liée à la guerre en Ukraine et Maryan Said de Norvège a donné un plaidoyer impressionant sur la situation des femmes migrantes séropositives. Cette session était attendue depuis longtemps, l’intérêt était énorme. Nous évitons ce sujet depuis trop longtemps – peut-être parce qu’il est si compliqué et qu’il n’y a pas de réponses simples?
David Haerry / Novembre 2019
[1] Liens: Site Web EACS Guidelines 2019, numéro 10.0, PDF de la version imprimée, et page d’accueil de la version en ligne étendue.