Der blinde Fleck der HIV-Prävention bei FLINT-Personen

Die PrEP – ein männlich kodiertes Präparat?

14. Dezember 2022

Seit Januar 2016 empfiehlt die Eidgenössische Kommission für Sexuelle Gesundheit (EKSG) die Prä-Expositions-Prophylaxe, kurz PrEP, als Schutz für HIV-negative Personen mit hohem HIV-Risiko. Im Fokus dieser Empfehlung stehen insbesondere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). FLINT-Personen mit hohem HIV-Risiko befinden sich dagegen am Rande dieser relativ neuen Präventionsmethode. Die weibliche Marginalität im HIV-Diskurs reproduziert sich somit auch im medizinischen Fortschritt rund um HIV/Aids und dessen gesundheitspolitischen Informationskampagnen.

Die PrEP ist die grösste Errungenschaft im Kampf gegen das HI-Virus seit der Einführung der Dreifachtherapie 1996. Gegenwärtig meist in Form einer Pille vorliegend, schützt die PrEP den Körper vor einer allfälligen Exposition gegenüber dem HI-Virus bei penetrativem Geschlechtsverkehr ohne Kondom und verhindert eine Infektion.

Die zunehmende Verwendung der PrEP in MSM-Communitys hat einen direkten Einfluss auf die Fallzahlen. So schreibt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) in seinem Bulletin 48/2021 zur Situation im Jahr 2020: «Zum ersten Mal seit Beginn der HIV-Epidemie Anfang der 1980er-Jahre wurden dem BAG weniger als 300 Fälle gemeldet […] Eine wesentliche Grundlage dieses Rückgangs ist eine nachhaltige ‹HIV-Kaskade›, in der fast alle Personen mit HIV ihren Status kennen und rasch effektiv behandelt werden, sodass sie das Virus nicht mehr weitergeben.» Weiter ist zu lesen, dass dies mehrheitlich nur auf Männer zutrifft. Im Jahr 2020 wurden 44,6% der Infektionen bei MSM in der Schweiz als frisch eingestuft, der Zeitpunkt der Infektion lag also weniger als ein Jahr zurück. Im Gegensatz dazu wurde bei Frauen, die eine Neudiagnose bekamen, kein einziger Fall registriert, bei dem sich eine Frau erst vor Monaten angesteckt hatte. Alle lebten schon länger mit HIV, ohne es zu wissen.

Die Mehrheit der gemeldeten HIV-Fälle betraf in der Schweiz im Jahr 2020 mit einem Anteil von 79% immer noch Männer. So schreibt das BAG: «Die Inzidenz war im Jahr 2020 deutlich niedriger als im Vorjahr und lag für Frauen bei 1,3 (Vorjahr: 2,0) und für Männer bei 5,2 (Vorjahr: 7,6) pro 100 000 Wohnbevölkerung.» Die PrEP habe zur Abnahme beigetragen: «Ende 2020 haben sich mindestens 3000 Personen, überwiegend schwule Männer, mittels PrEP vor HIV geschützt.» (1)

Die PrEP als neue Geschlechterschere?
Weltweit ist jedoch die Hälfte aller Menschen mit HIV weiblich. In Europa ist es über ein Drittel. (2) Wenn die PrEP in Europa weiterhin lediglich bei MSM so erfolgreich eingesetzt wird, dann wird sich der Frauenanteil bald dem weltweiten Niveau angleichen. In dieser Prognose zeigt sich drastisch, inwiefern Frauen und andere Geschlechter jenseits der cis-männlichen Norm der anhaltenden HIV-Pandemie ausgesetzt sind, und ferner: dass die gesundheitspolitischen Institutionen dieser Ungleichbehandlung mit zu wenig Entschlossenheit begegnen. Dies offenbart sich einerseits in der Diagnostik, also in dem Faktum, dass keine der 2020 diagnostizierten Frauen in der Schweiz eine «frische» Infektion aufwies. Es zeigt sich aber auch darin, wie die PrEP momentan entwickelt und beworben wird.

In der Schweiz sind aktuell nur Truvada (TDF/FTC) und dessen Generika in Form einer oralen PrEP zugelassen. Die orale Variante ist für Menschen mit Vagina nicht besonders geeignet. Um einen zuverlässigen Schutz zu erzielen, müssen sie täglich und über einen längeren Zeitraum eine Tablette einnehmen. Das einmalige Vergessen einer Tablette vermindert bereits die Wirkung. Hingegen reichen bei cis-geschlechtlichen Männern bereits zwei bis drei Tabletten pro Woche, um die Infektionsrate um 84% zu reduzieren (3). Insbesondere schwule und bisexuelle trans Männer, die vaginalen Geschlechtsverkehr mit anderen Männern haben, sind dadurch in einem doppelten Sinne gefährdet. Bei ihnen kommt auch noch die hohe Inzidenz bei MSM dazu.

Dieselbe Thematik finden wir in der Sexarbeit. Mitarbeitende der gynäkologischen Sprechstunden einer Anlaufstelle für Sexarbeitende sagten mir, dass sie cis-weibliche Sexarbeiterinnen nicht über PrEP informieren. Dies mit der Begründung, dass die Anlaufstellen keine Anreize schaffen wollen, die den Verzicht auf die Verwendung von Kondomen fördern, welche teilweise auch vor sexuell übertragbaren Krankheiten (STIs) schützen. Was aber, wenn eine Sexarbeitende aus wirtschaftlichem Druck Analsex ohne Kondom anbietet und dadurch ein anatomisches Risiko hat wie ein Mann, der Sex mit Männern hat? Sexarbeitende Frauen, die aus unterschiedlichen Gründen unter Druck stehen, auf die Verwendung von Kondomen zu verzichten, hätten mit der PrEP immerhin die Möglichkeit, sich vor HIV zu schützen. Vor allem eine, die in ihrer Hand liegt. Es erscheint naiv und bevormundend, zu insistieren, dass Sexarbeiterinnen ein Kondom benutzen müssen, und ihnen deswegen das Wissen über die PrEP vorzuenthalten. Zudem ist zu bedenken, dass Menschen, welche die PrEP ärztlich verschrieben haben, regelmässig auf sämtliche STIs getestet werden. Dadurch werden andere STIs, die im Gegensatz zu HIV nicht nur behandelbar, sondern auch heilbar sind, zuverlässlicher entdeckt.

Jede Frau, ob Sexarbeitende oder nicht, muss für sich selbst abschätzen können, ob diese Form der Prävention Sinn für sie macht. Diese sexuelle Selbstbestimmung zu ermöglichen, liegt in der Verantwortung der gesundheitspolitischen Institutionen und der medizinischen Forschung.

Spezifische PrEP-Forschung für Frauen fördern und deren Umsetzung beschleunigen
Bei Menschen mit Vagina ist die Cabotegravir-Depotspritze wirksamer als die täglich einzunehmende Tablette. Sie bietet einen hochwirksamen Schutz vor HIV, schreibt die Deutsche Aidshilfe im November 2020. (4) Cabotegravir ist ein Medikament mit Langzeitwirkung, welches alle acht Wochen intramuskulär mit Langzeitwirkung verabreicht wird. Die Studie HPTN 084 wurde in sieben Ländern Subsahara-Afrikas mit 3223 cis-geschlechtlichen Frauen zwischen 18 und 45 Jahren durchgeführt. Die eine Hälfte der Probandinnen bekam die orale PrEP, die andere Hälfte die Depotspritze. Es stellte sich noch vor Ablauf der Studie heraus, dass die zweite Gruppe einen um 89% wirksameren Schutz vor HIV hatte als jene Probandinnen, die PrEP oral einnahmen. Die Studie konnte vorzeitig beendet werden.

In der Schweiz ist die Cabotegravir-Depotspritze erst seit Oktober 2021 neu unter dem Namen Vocabria zugelassen, jedoch nur zur postinfektiösen Behandlung von HIV. Bis sie als PrEP eine Zulassung bekommt, wird Zeit vergehen. In den USA hingegen ist sie als PrEP seit 2021 zugelassen und wurde für alle Geschlechter als sicher und wirksam befunden. (5)

Für Menschen mit Vagina stellt der Dapivirin-Vaginalring eine weitere Präventionsmethode dar. Das antiretrovirale Medikament wird im Laufe eines Monats langsam im Vaginalgewebe freigesetzt, um im Bereich der Vagina eine Infektion mit HIV zu verhindern. Weiter ist auf der Webseite von PrEPWatch zu lesen: «Dies bedeutet, dass das Medikament wahrscheinlich nicht in hohen Konzentrationen im Blutkreislauf und in anderen Körpergeweben gefunden wird, was Nebenwirkungen sowie das Risiko der Entwicklung einer HIV-Resistenz verringern kann.» (6) Der Ring ist eine geeignete, diskrete und langwirksame Alternative, um das Risiko einer HIV-Infektion beim vaginalen Sex zu reduzieren. Es bedeutet aber auch, dass der Ring keinen Schutz beim Analsex bietet.

In einigen afrikanischen Ländern ist der Ring bereits zugelassen. Erfreulich ist auch, dass aktuelle Studien die Vaginalringe mit Kombinationspräparaten untersuchen, die dann auch mögliche Schwangerschaften oder STIs verhindern sollen. Das bedeutet, dass auch Menschen mit Vagina künftig mehr Optionen für ihren eigenen Schutz haben. Die Frage ist nur, wie lange wir darauf warten müssen.

Angela Lagler / Dezember 2022

Dieser Text erschien ursprünglich im Magazin FemInfo (Nr. 61 Medizin und Geschlechterbinarität). FemInfo wird vom Verein Feministische Wissenschaft Schweiz herausgegeben.

(1) Für den gesamten Abschnitt siehe: Bundesamt für Gesundheit (BAG): Sexuell übertragene Infektionen und Hepatitis B/C in der Schweiz im Jahr 2020: Eine epidemiologische Übersicht. Bulletin 48/2021.

(2) Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG): Frauen und HIV – gezielte Forschung ist notwendig.  https://daignet.de/site-content/die-daig/sektionen/aawsall-around-women-special, aktual. 07.06.2022. https://daignet.de/die-daig/sektionen/aaws-all-around-women-special/

(3) Deutsche Aidshilfe: PrEP für Frauen, HIV-Report (01/2018).

(4) Deutsche Aidshilfe: PrEP für Frauen: Cabotegravir-Depotspritze bietet hochwirksamen Schutz vor HIV.https://www.aidshilfe.de/meldung/prep-frauen-cabotegravir, publ. 09.11.2020.

(5) PrEP-Watch: PrEP Basics. https://www.prepwatch.org/about-prep/basics/ (10.06.2022).

(6) PrEP-Watch:Dapivirine-Ring. https://www.prepwatch.org/about-prep/dapivirine-ring/ (10.06.2022).

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