Therapie & Gesundheit – 07. September 2011

EKAF-Statement eindrücklich bestätigt – Therapie wirkt auch als Vorsorge

Für Schlagzeilen an der diesjährigen IAS Konferenz in Rom sorgten aufsehenerregende Daten aus der Prävention. Die Wirksamkeit der Therapie als Präventionsinstrument wurde eindrücklich bewiesen. Erfolge mit Mikrobiziden, PrEP, „test and treat“-Strategien sowie Fortschritte mit Impfstoffen  sind sehr ermutigend. Es zeichnet sich ab, dass die Epidemie in einigen Bevölkerungsgruppen verlangsamt, in anderen sogar gestoppt werden kann. Es stellt sich die Frage, wiedas in der Praxis umsetzt werden wird.

Am 18. Juli wurden im vollen Plenarsaal die Resultate der HPTN-052 Studie vorgestellt und gefeiert. Diese grosse Studie erbrachte einen eindrücklichen Nachweis für die Wirksamkeit der Therapie in der Prävention. 

HPTN-052 kontrollierte  ab 2005 insgesamt 1763 sero-diskordante heterosexuelle Paare in Malawi, Zimbabwe, Botswana, Kenya, Südafrika, Brasilien, Thailand, den USA und Indien. Die Einschlusskriterien: Der infizierte Partner (Partner können männlich oder weiblich sein) hat aufgrund hoher CD4-Werte noch keine Therapie-Indikation; der feste Partner, die Partnerin ist HIV-negativ. Die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: entweder sofortige antiretrovirale Therapie bei CD4-Werten zwischen 350 und 550/ml, oder abwarten, bis diese gemäss nationalen Richtlinien indiziert war (unter 250 CD4/ml). Der primäre Endpunkt der Studie war die Infektion des festen Partners mit dem Virus des infizierten Partners. 

Lange Studiendauer, eindeutige Resultate
Bei einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 2 Jahren wurden in der Studie 39 Partner infiziert. Bei 28 Infizierten konnte der Nachweis durch den festen Partner eindeutig bewiesen werden, bei 11 Infizierten wurde eine Infektion innerhalb der Partnerschaft ausgeschlossen. 27 von insgesamt 28 Infektionen innerhalb der Partnerschaft erfolgten in der Gruppe, der noch nicht therapierten Patienten. Interessant ist  die eine Infektion in jener Gruppe, deren  Partner bei Studienbeginn nicht infiziert waren. Die Neuinfektion wurde aber bereits bei der ersten Nachkontrolle nach 90 Tagen festgestellt. Die Analyse der Tests sprechen für eine nicht ganz frische Infektion. Die Autoren haben aufgrund der  Veränderung der HIV-Viren den wahrscheinlichsten Infektionszeitpunkt mit -85 Tagen genau bei Beginn der HIV-Therapie berechnet. Das heisst: während der etablierten Therapie wurde niemand angesteckt. Damit reduziert die HIV-Therapie alleine das Übertragungsrisiko innerhalb der Partnerschaft um 96%. Angekündigt wurden diese Daten bereits Ende Mai, als die Studie aufgrund der eindeutigen Daten vorzeitig abgebrochen wurde. Das ist eine eindrückliche Bestätigung der Annahmen, welche dem 2008 publizierten EKAF-Statement zugrunde liegen.

Zaghafte Zuversicht für die südlichen Länder
Die HPTN-052 Zahlen werden die Diskussionen um Therapieprogramme und -beginn vor allem in den stark betroffenen Ländern des Südens fundamental verändern. Einige Stimmen warnten vor übertriebenem Optimismus: „Wissenschaftler und Aktivisten brauchen noch viel Überzeugungskraft, um Behörden und Geberländer von der Wichtigkeit der Daten und der dringlichen Anpassung von Behandlungsprogrammen in den von HIV am schwersten betroffenen Ländern zu überzeugen“, meinte Dr. Eli Katabira, Präsident der International AIDS Society. „Unterschätzen Sie nicht die Kraft eines wissenschaftlich begründeten Arguments, statt mit den Armen zu fuchteln“, entgegnete Anthony Fauci vom US-amerikanischen National Institute of Health.

Eine weitere Sitzung befasste sich mit den nächsten Schritten, der Herausforderung sogenannte „Behandlung als Präventionsprogramme“ umzusetzen. Die Hauptschwierigkeit dürfte darin bestehen, alle mit HIV infizierten Menschen aufzuspüren. In den meisten Ländern weiss eine Mehrheit der PLWHA nichts von ihrer Infektion. Es sind also möglichst gezielte Testprogramme nötig, mit sofortigem Behandlungsbeginn und unter Sicherstellung der langfristigen Adhärenz.

Viele Kongressteilnehmer waren der Ansicht, dass ein Behandlungsaufschub für Menschen mit HIV die in einer sero-diskordanten Partnerschaft leben ethisch nicht zu verantworten ist. Doch auch in dieser Frage herrschte kein Konsens – in einigen Gegenden der Welt lebt die Mehrzahl der Menschen mit HIV, mit oder ohne Diagnose, nicht in einer solchen Partnerschaft. Soll man diesen die Therapie verweigern, und die anderen bevorzugen?

Auch die Menschenrechte bieten Diskussionsstoff. Die Patienten müssen am Therapieentscheid mitwirken können, und niemand darf aus gesundheitspolitischen Gründen zu einer Therapie gezwungen werden. Gefordert ist jetzt insbesondere die WHO, welche Richtlinien zur Rolle der Therapie in der Prävention erarbeiten muss. 

Was bedeuten die Daten für Europa, für die Schweiz?
Einige Länder werden sicher Therapierichtlinien anpassen müssen. Dies sollte mit Umsicht geschehen, sind doch noch nicht alle Nutzen der frühzeitigen Therapie für die Menschen mit HIV geklärt. Die auch in der Schweiz laufende START-Studie wird weiter klären. In der Schweiz ist die frühzeitige Therapie ab Diagnose heute schon möglich, und diese Möglichkeit wird bereits genutzt – auf Empfehlung des Arztes, der Ärztin, oder auf Wunsch der Patienten welche ihren Partner schützen möchten. Es dürfte sich hier in der Schweiz also wenig verändern. Allenfalls wird ein bereits bestehender Trend verstärkt.

Überdenken muss die Schweiz erstens die Präventionsstrategie, und zweitens die Testempfehlungen für schwule Männer mit Risikoverhalten. Die geltende Präventionsstrategie basiert auf der Prämisse „Jeder schützt sich selber“. Das stimmt so nicht mehr; wir können eindeutig etwas tun und Hilfestellungen anbieten die auch der Gesamtgesellschaft nützen. Die Testempfehlungen müssen dringend dem spezifischen Risikoverhalten der schwulen Männer und MSM angepasst werden. Wer viel Verkehr hat, muss öfter an die Boxen: Einmal pro Jahr genügt nicht für alle.

Prä-Expositionsprophylaxe (PrEP) 
Auch hier gab es ihn Rom neue, positive Daten aus zwei Studien mit heterosexuellen Paaren. Die Daten wurden bereits vor der Konferenz angekündigt, die Studien wurden aufgrund der positiven Daten vorzeitig abgebrochen. Die Partner-Studie verglich Tenofovir und Tenofovir/FTC (Truvada) versus Placebo bei sero-diskordanten Paaren in Kenya und Uganda; die TDF2-Studie verglich Truvada gegen Placebo bei heterosexuellen Paaren in Botswana. Die Partners-Studie zeigte einen für Tenofovir eine Schutzwirkung von 62%, für Truvada etwas besser, 73%. In TDF2 war die Schutzwirkung von Truvada 63% insgesamt, jedoch 78% bei den Paaren, welche vor weniger als einem Monat Medikamente bezogen hatten. Dieser Umständ macht erneut die Therapietreue-Problematik beim Einsatz von PrEP deutlich.

Was bedeuten die Daten aus Rom für die Prävention?
Vor allem eines: es wird komplex. Wir wissen jetzt, dass sowohl ein früher Therapiebeginn, der Einsatz von PrEP und vaginale Mikrobizide einen Einfluss auf die HIV-Übertragungsraten haben. Doch mit dem Nachweis der Wirksamkeit einer bestimmten Intervention alleine ist es nicht getan.

Wir müssen verstehen, weshalb bestimmte Interventionen in gewissen Risikogruppen funktionieren und in anderen nicht (gewisse Resultate sind widersprüchlich oder nicht eindeutig). Wir müssen die spezifischen Eigenschaften sexueller Netzwerke, sexuellen Verhaltens und die lokale Epidemiologie verstehen – diese beeinflussen die Wirksamkeit der Interventionen. Und wir müssen insbesondere die Wirksamkeit einer isolierten Intervention mit dem kombinierten Einsatz eines Präventionspaketes vergleichen.

Die „beste“ oder „wirksamste“ Einzelintervention wird es wohl nicht geben – wohl aber das auf die spezifische, lokale Risikogruppe abgestimmte Interventionspaket. Wir brauchen also zusätzliche, lokale Studien welche sich mit diesen Komponenten (Einzelteile) und deren Implementierung befassen. Schliesslich und endlich wollen wir auch ganz einfach wissen „Was bringt’s und was kostet’s?“. 

Einhundert bis einhundertfünfzig verhinderte Infektionen bei MSM in der Schweiz bedeuten eine Kostenersparnis von mehr als zwei bis drei Mio. Franken, und diese Zahl kumuliert sich jedes Jahr. Angesichts der Schweizer Fallzahlen und der Daten aus Rom sollte dieses Ziel realistisch sein. Das Erreichen der Zielvorgabe bedingt die Entwicklung der richtigen Studien, verbesserte Surveillance, eine Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Behörden, Ärzteschaft, Forschern, AIDS-Hilfen und Betroffenen und das Erstellen möglichst realistischer epidemiologischer Modelle. 

Gefordert sind jetzt viel Nachdenken, gute Planung und eine optimale Abstimmung der Akteure, nicht aber Schnellschüsse. Es gilt auch, die am tiefsten hängenden Früchte zuerst zu pflücken – und das wäre in der Schweiz jene gut 35% der HIV-Patienten ausfindig zu machen, welche heute als nicht diagnostizierte Late-Presenter in die Klinik kommen sowie Menschen mit einer HIV-Primoinfektion zu erkennen, zu beraten und zu therapieren. 

Text: David H.-U. Haerry

 

Der Autor dankt Prof. Pietro Vernazza vom Kantonsspital St. Gallen für die Durchsicht des Manuskripts.
POSITIV 2/2011 © Aids-Hilfe Schweiz