Therapie & Gesundheit – 05. November 2020

HIV Glasgow 2020

Auch die HIV Glasgow Konferenz vom 5. bis 8. Oktober musste virtuell durchgeführt werden. Viele haben das bedauert, ist doch diese Konferenz vor allem auch beliebt, weil man hier genug Zeit hat, um Beziehungen zu pflegen und neue Kontakte zu knüpfen. Hinzu kommt die sehr gastfreundliche Atmosphäre in Glasgow. Interessante Beiträge befassen sich mit der Lebensqualität von Menschen mit HIV sowie Neuigkeiten von der Therapieseite. Die europäische Fachgesellschaft aktualisierte ihre Therapierichtlinien und die EATG präsentierte ihre Umfrage zur medizinischen Versorgung von HIV-Patienten und PrEPstern während der Pandemie.

Leben mit HIV - Gewicht
Mit dem Siegeszug der Integraseinhibitoren zeigt sich ein neues Phänomen: Viele Patienten legen an Gewicht zu. Bei einigen Patienten bedeutet das endlich wieder ein normales Gewicht, bei anderen sind aber längerfristige Probleme wahrscheinlich. In Kohortenstudien zeigt sich ein gemischtes Bild, am deutlichsten erscheint eine Gewichtszunahme unter Tenofovir Alafenamid (TAF). Die Vorgängersubstanz Tenofovir Disoproxil Fumarat TDF sowie Efavirenz scheinen eine Gewichtszunahme zu bremsen.

Übergewicht erhöht vor allem das Risiko, an Diabetes, Herz-Kreislaufbeschwerden, Krebs oder an einem chronischen Nierenleiden zu erkranken. In seinem Eröffnungsvortrag wies Andrew Carr aus Sydney darauf hin, dass Gewichtszunahmen bei Menschen mit HIV seit mehreren Jahren beobachtet werden, diese sich aber in den meisten Fällen bloss auf die Durchschnittswerte einpendeln1. In den Studien, welche die Entwicklung des Körpergewichts im Fokus haben, sieht man aber eine Minderheit von Patienten, welche sehr viel an Gewicht zulegen. Carr meinte, dass man sich vor allem um diese Patienten Sorgen machen müsse. Es gibt grosse Unterschiede zwischen den verschiedenen Studien. In den GEMINI 1 & 2 Studien haben Patienten unter Dolutegravir innerhalb von 96 Wochen durchschnittlich 2 kg zugenommen, während in der ADVANCE Studie dieselbe Therapie über die gleiche Dauer zu einer Zunahme von 5 kg führte. Ob dieser Effekt auf wenige Patienten zurückzuführen ist, oder ob die ganze Studienpopulation davon betroffen ist und die Entwicklung auf eine allgemeine Verhaltensänderung zurückzuführen ist, bleibt unklar.

Eine höhere Sterblichkeit bei den Patienten entsteht erst bei Gewichtszunahmen um die 15 kg – also sehr viel mehr als bisher beobachtet. Carr rief nach Studien, welche den Beitrag einzelner Medikamente sichtbar machen und bei denen auch eine Aussage zu Geschlecht, Alter und Rasse möglich ist. In der anschliessenden Diskussion einigten sich die Experten, dass es eine Konsensdefinition zur Gewichtszunahme brauche. Giovanni Guaraldi aus Modena meinte, dass die Verteilung und die Fettgewebsdichte wichtiger sind als die Gesamtfettzunahme, um ein kardiovaskuläres Risiko zu beurteilen. Guaraldi wies nach, dass Menschen mit HIV, welche nach Umstellung auf einen Integrase-Hemmer zunehmen, nicht unverhältnismässig viel Körperfett gewinnen, welches mit einem erhöhten Risiko von Stoffwechselstörungen oder Herzkrankheiten verbunden ist. Stattdessen würde die Zunahme an Körpermasse durch "gutes Fett" angetrieben, so Guaraldi, und dies deute nicht auf eine metabolisch abnorme und damit gefährliche Fettzunahme hin. Guaraldi hat die Fettverteilung und die Fettgewebsdichte bei Patienten seiner Klinik in Modena zwischen 2007 und 2019 untersucht2. Dazu hat er jene Patienten, welche auf einen Integrasehemmer umstellten, mit einer Gruppe verglichen, welche nicht umstellte.

Guaraldi unterscheidet grundsätzlich zwischen zwei Mustern der Gewichtszunahme: die Lipodystrophie, welche eine viszerale Fettzunahme und damit ein höheres Risiko für Stoffwechselstörungen ist, sowie die Lipohypertrophie, also eine subkutane Fettzunahme, welche ein geringeres Risiko bedeutet.

Leben mit HIV – Schlafstörungen
Relativ häufig beklagen sich Menschen mit HIV über unregelmässigen Schlaf. Benjamin Goorney aus Manchester hat die Wirksamkeit des validierten Pittsburgh Sleep Quality Index untersucht3. Beim PSQI handelt es sich um einen Fragebogen zur Selbstbeurteilung, welcher die Schlafqualität in einem einmonatigen Intervall untersucht. Er besteht aus 19 Fragen zur Selbsteinschätzung und fünf zusätzlichen Fragen für Bettpartner oder Mitbewohner, falls vorhanden.

Für die Beurteilung von Schlafstörungen bei Menschen mit HIV erwies sich der PSQI als zuverlässig und einfach. Die Studie kommt auch zu dem Schluss, dass die Bereitstellung von Informationen über die Schlafhygiene und eine Therapieumstellung unter Umständen die Schlafstörungen bei Menschen mit HIV deutlich verbessern kann, und dies auch bei jenen Patienten, die psychische Probleme haben. Für die Studie wurden 40 Patienten ausgewählt, die zu mehr als 90% mehr als 6 Punkte auf dem Gesamtindex von 21 Punkten erreichten. Ein Wert von über sechs Punkten bedeutet, dass die betroffene Person unter erheblichen Schlafstörungen leidet.

Die Betroffenen erhielten anschliessend Informationen zur Schlafhygiene wie z.B. mindestens eine Stunde vor dem Schlafengehen keinen Bildschirm zu benutzen, nach 15 Uhr kein Koffein einzunehmen, vor dem Schlafengehen eine "goldene Stunde" mit empfohlenen Aktivitäten (Dusche, Kreuzworträtsel, Bügeln usw.) zu schaffen, vor dem Schlafengehen Entspannungstechniken anzuwenden und abends fetthaltige Speisen zu vermeiden. Falls die gewählte Therapie mit Schlafstörungen assoziiert wird, wurde diese umgestellt, was fast die Hälfte der Studienteilnehmer taten. Einen Monat nach der Intervention wurde der PSQI wiederholt. Die 22 Teilnehmer, welche nur die Broschüre erhielten, aber keinen Therapiewechsel vornahmen, konnten den Schlaf nur undeutlich verbessern. Bei den 15 Teilnehmern, welche die Therapie umstellten, war der Unterschied aber gross – die Schlafstörungen gingen nämlich um über 50% zurück. Ferner weisen die Forscher aus Manchester darauf hin, dass die Gruppe mit den erheblichen Schlafstörungen auch sehr häufig Antidepressiva und Psychopharmaka nahm.

Neues zur antiretroviralen Therapie
Die europäische Medikamentenagentur EMA hat soeben eine Zweiertherapie mit Langzeitwirkung zugelassen (siehe Kurzmeldungen). Grundsätzlich soll diese Therapie aus Sicherheitsgründen erst nach vier Wochen oraler Dosierung verabreicht werden. Die gespritzte Formulierung bleibt wochenlang im Blut, und bei möglichen Unverträglichkeiten wäre das ein Problem. In Glasgow präsentierte Chloe Orkin aus London die letzten Daten aus der FLAIR Studie4. In einer Studienverlängerung wurden die Patienten entweder direkt auf die Spritze umgestellt, oder mit der vorgeschriebenen oralen Einleitung von vier Wochen. Dabei konnten die Studienteilnehmer selber auswählen, welche Variante sie bevorzugten. 24 Wochen nach der Umstellung wurden die Resultate beider Gruppen verglichen. Die neue Therapie bewährte sich in beiden Gruppen gleich gut. In der Gruppe mit direkter Umstellung gab es einen schweren Vorfall, der nicht im Zusammenhang mit der Therapie stand; der Patient entwickelte ein Hodgkin Lymphom. Die übrigen Nebenwirkungen waren vergleichbar – meist sind es schmerzende Einstichstellen, welche mit der Zeit besser verträglich wurden. Ein Patient unterbrach die gespritzte Therapie aus diesem Grund. Die Forscher schliessen aus dem Resultat, dass ein direkter Einsatz der gespritzten Therapie, ohne orale verabreichte Einleitungsdosierung, gleich sicher ist wie der verzögerte Einsatz gemäss Zulassung. Man fühlte sich zu dieser Studie ermutigt, weil in einigen psychiatrisch eingesetzten Medikamenten mit Langzeitwirkung die orale Einleitung auch nicht nötig ist. Unter Umständen könnte man das den Patienten also anbieten, sie müssten den Entscheid aber selber fällen, oder die Firma macht weitere Studien und beantragt eine Änderung im Label.

Susan Swindell von der Universität Nebraska zeigte Follow-up Daten aus der ATLAS-Studie mit 616 Teilnehmern, welche verschiedene antiretrovirale Therapien hatten5. Diese wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt – die eine blieb der bisherigen Therapie treu, die zweite wechselte auf einmal pro Monat gespritztes Cabotegravir und Rilpivirin. Die 48-Wochen Daten wurden an der vergangenen Retrovirenkonferenz CROI vorgestellt. Anschliessend wurde den Teilnehmern die Möglichkeit gegeben, auf zwei verschiedene Dosierschemen mit Cabotegravir/Rilpivirin umzustellen, einmal pro Monat oder alle zwei Monate. Die meisten wechselten auf die 2-Monatsdosis, 52 Leute blieben auf der monatlichen Dosierung. Nach 96 Wochen hatte ein Teilnehmer ein virologisches Versagen. Trotz der üblichen Reaktionen an der Einstichstelle waren die Probanden zufrieden mit der Langzeittherapie und zogen diese Dosierungsform dem täglichen Pillenschlucken vor.

Islatravir gehört zu einer neuen Substanzklasse, den Nukleosid Reverse Transkriptase Translokationsinhibitoren NRTTI. An der Glasgow Konferenz wurden 96-Wochen Daten in Kombination mit Doravirin präsentiert6. Dabei erweist sich diese Zweierkombination als ebenbürtig mit den gewohnten Dreierkombinationstherapien. Jean-Michel Molina aus Paris zeigte die neusten Zahlen der Phase IIb Studie7, in welcher die Zweierkombination mit der Dreifachkombination Doravirin plus Tenofovir TDF und Lamivudin (Delstrigo) verglichen wird. Islatravir wurde in drei Dosierungen geprüft, die Erfolgsrate von 0.25mg ist 86.2%, 0.75mg liegt bei 90% und die höchste Dosis 2.25mg bei 67.7%. Wenn man alle drei Arme kombiniert, liegen Islatravir mit Delstrigo gleichauf. Die Entwicklung von Islatravir geht mit mehreren Phase 3 Studien weiter. Hinzu kommen Studien für den Einsatz als Prä- und Postexpositionsprophylaxe sowie mit einem bis zu einem Jahr lang wirksamen Implantat. Ebenfalls von MSD kommt die Substanz MK-8507, ein NNRTI welcher eine Woche wirksam ist. Diese Substanz könnte einmal pro Woche dosiert werden, und sie könnte möglicherweise auch gespritzt werden. Mehrere Studien sind hier am Laufen.

EACS Therapierichtlinien
Die europäische Fachgesellschaft hat ihre Therapierichtlinien aktualisiert. Schweizer Forscher sind in allen Fachbereichen vertreten. Die wichtigsten Neuerungen in Kürze:

· Die Therapien der ersten Wahl werden neu kategorisiert, als „empfohlen“, „alternative“ und „weitere“.

· Die empfohlenen Ersttherapien sind Integrasehemmer ohne Booster – Dolutegravir, Bictegravir oder Raltegravir – plus 2 NRTI nach Wahl; oder die Zweierkombination Dolutegravir & 3TC.

· Dualtherapie Darunavir geboostert & Dolutegravir ist eine Umstelloption.

· Tenofovir Alafenamid TAF darf jetzt von Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden. Entsprechend wird die Kombination TAF/FTC mit Dolutegravir für die Ersttherapie bei schwangeren Frauen empfohlen.

· Mehrere Änderungen bei den Medikamenteninteraktionen; alle Tabellen wurden aktualisiert.

· Sektion Komorbiditäten und Komplikationen: Erhöhtes Risiko von Neuralrohrdefekten vor Empfängnis unter Dolutegravir; Ibalizumab wird eingeschlossen; der PCSK9-Hemmer Evolocumab kann zur Senkung von LDL-Cholesterin eingesetzt werden; bei serodiskordanten Paaren ist die Nicht-Nachweisbarkeit ein primäres Therapieziel; bei Kinderwunsch unter noch nachweisbarer Viruslast wird eine PrEP empfohlen; PLWH mit hohem STD-Risiko wird alle drei Monate ein Screening empfohlen.

· Sektion Ko-Infektion mit Hepatitis: die Interaktionstabellen wurden aktualisiert und die Resistenztestempfehlungen vor einer Wiederbehandlung mit DAA wurden geändert.

Eine grössere Aktualisierung erwarten wir auf EACS-Konferenz im Oktober 2021.

Community Session der European AIDS Treatment Group EATG8
Die EATG führte seit Beginn der Covid-19 Pandemie mehrere Umfragen zu HIV-Testung sowie der Abgabe von PrEP und antiretroviraler Therapie durch. Die Ergebnisse zeigen, wie sehr sich die Covid-19 Krise auf andere bestehende Erkrankungen auswirkt, aber auch wie einige der betroffenen Organisationen die Probleme mit klugen Lösungen umschiffen. An den Umfragen beteiligten sich vor allem EATG Mitglieder; viele davon leben mit HIV. Die Rückmeldungen beziehen sich auf die WHO-Europa Zone, zu der auch die Länder der Ex-Sowjetunion sowie die Türkei und Israel gehören.

Besonders betroffen: die Prävention
In vielen Ländern waren der Zugang zu Nachweistests erschwert oder gar völlig unterbrochen. Vielerorts wurden HIV-Heimtests mehr nachgefragt. In der zweiten Umfrage gab aber ein Viertel an, dass Heimtests gar nie erhältlich oder nur bedingt verfügbar waren. In einigen Ländern haben NGOs Kampagnen gestartet, um auf die Heimtests aufmerksam zu machen. Eine NGO begann gar ein umfassendes Programm mit einem online Selbsttest, Beratung, 24-Stunden Hotline und Vermittlung von medizinischen Dienstleistungen.

Besonders schwierig war die Lage im Bereich von Nachweistests für sexuell übertragbare Erkrankungen. Die Hälfte der Teilnehmer meldete, dass die Testverfahren nur bei akuten Infektionen und im Notfall zur Verfügung standen. In bloss einem Viertel der Fälle konnten die normalen Dienstleistungen aufrechterhalten werden. Die Prä-Expositionsprophylaxe PrEP war in einigen Fällen gar nicht mehr erhältlich, oder es kam zu Unterbrüchen. In vielen Fällen wichen die Leute auch auf andere, zum Teil informelle Beschaffungswege aus, zum Beispiel auf den Bezug von Freunden die noch Vorrat hatten. Ähnliche Berichte gab es zu Suchtmittelersatztherapien.

HIV Versorgung
In fast allen Ländern kam es zu Unterbrüchen bei den Routinekontrollen. Entweder wurden diese verschoben, aufs Telefon verlegt, Medikamente wurden versandt und die Bezugsmengen wurden vergrössert. Speziell betroffen waren jene Länder, in denen die HIV-Grundversorgung von Infektiologen wahrgenommen wird. Medikamentenlieferdienste wurden improvisiert, durch Gesundheitsdienste oder Aidshilfen.

Vielerorts war der Therapiezugang bei Ko-Infektionen wie Hepatitis-C erschwert oder unterbrochen. Speziell betroffen waren TB-Nachweistests, weil Apparate und Diagnosegeräte von Covid-19 Patienten blockiert wurden. In vielen Ländern war der Zugang zu psychologischer Betreuung besonders erschwert. Vielen Menschen mit HIV geht es psychisch nicht sehr gut, und die weltweite Verunsicherung, Ängste und Einsamkeit drücken noch mehr aufs Gemüt – hinzukamen vielerorts Mobilitätsbeschränkungen, welche den Zugang zu persönlicher Betreuung verunmöglichten.

Die Umfragen der EATG zeigen, dass Aidshilfen und Gesundheitsdienste durchaus pragmatisch und kreativ mit der Situation umgegangen sind. Man hat zum Beispiel länger gültige Rezepte ausgestellt, Bezugsmengen vergrössert, zusätzliche Verteilpunkte oder -systeme und Kurierdienste aufgebaut und telemedizinische Angebote gestartet.

Besorgt äussern sich viele über die finanziellen Aussichten von NGOs und Gesundheitsdiensten. Die finanziellen Bürden in vielen Ländern werden unweigerlich zu Budgetkürzungen führen. HIV-Organisationen sollten sich bald umorientieren und ihre finanziellen Perspektiven überdenken.

Nachtrag vom 3. November 2020
Eben hat die EATG die Resultate einer vierten Umfrage veröffentlicht. Die wichtigsten Schlussfolgerungen:
• Menschen mit HIV und Menschen mit erhöhtem Ansteckungsrisiko sind mit erschwertem Zugang zu verschiedenen medizinischen Dienstleistungen konfrontiert. Die Integration und Dezentralisierung von Diensten sollte eine Priorität sein.
• Niederschwellige und improvisierte Angebote waren im gesamten HIV-Sektor von entscheidender Bedeutung, um Lücken in der Versorgung und Betreuung zu schliessen. Diese flexiblen und kreativen Lösungen haben sich als sehr wertvoll erwiesen.
• Das psychosoziale Wohlbefinden vieler Menschen ist gefährdet. Es braucht verstärkte Anstrengungen zur Verhinderung langfristiger Schäden.
• Die Planung für eine Welt nach Covid – weg vom Notfall hin zu einer langfristigen Antwort – muss die Gesellschaft auf allen Stufen einbeziehen.
• Alle Interventionen müssen den Menschen gerecht sein und sich auf die Bedürfnisse der Gemeinschaft ausrichten.

 

David Haerry / November 2020

 

 

[1] Carr A. HIV and obesity. HIV Glasgow 2020, abstract KL1

[2] Guaraldi G et al. Fat distribution and density in people living with HIV with ≥5% weight gain. HIV Glasgow 2020, Abstract 0111

[3] Goorney B et al. Utility of Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) in people living with HIV (PLWH) for assessment and monitoring of sleep disturbance in a community HIV clinic. HIV Glasgow 2020, Abstract P082

[4] D'Amico R et al. Long-acting cabotegravir + rilpivirine as maintenance therapy: ATLAS week 48 results. HIV Glasgow 2020, Abstract O414

[5] Swindells S et al. Cabotegravir + rilpivirine long-acting as HIV-1 maintenance therapy: ATLAS Week 96 results. HIV Glasgow 2020, Abstract P006

[6] Orkin C et al. Analysis of protocol-defined virologic failure through 96 weeks from a phase II trial (P011) of islatravir and doravirine in treatment-naïve adults with HIV-1. HIV Glasgow 2020, Abstract P047.

[7] Molina JM et al. Islatravir in combination with doravirine maintains HIV-1 viral suppression through 96 weeks. HIV Glasgow 2020, Abstract O415.

[8] Hodgson I. Overview of services and impact on prevention and care and psychosocial implications on PLHIV. HIV Glasgow 2020 virtual conference, oral presentation O241