Therapie & Gesundheit – 28. November 2019

17. Europäische Aidskonferenz in Basel (EACS)

Illu Matti alle drei

Zum ersten Mal überhaupt fand die europäische Aidskonferenz in der Schweiz statt. Wichtige Schwerpunkte setzten die europäischen Therapierichtlinien, die zunehmende Sorge um das Übergewicht vieler Patienten, eine ausgezeichnete Community Session zu HIV und Migration, und der Bericht über eine HIV-Übertragung unter PrEP aus Zürich.

Angesichts des grossen Einflusses der Schweizer Forscher im HIV-Bereich ist es erstaunlich, dass die Konferenz noch gar nie in der Schweiz war. Das hat sicher auch mit dem Schweizer Preisniveau zu tun. Die Basler Organisatoren haben sich aber kräftig ins Zeug gelegt um den über 3'000 Konferenzteilnehmern den Teppich auszurollen – die Stadt war mit «No Stigma» Wimpeln beflaggt, und für die Anreise ins Hotel sowie während des Aufenthalts waren die öffentlichen Verkehrsmittel gratis. Die gleichzeitige Basler Herbstmesse setzte einen überraschenden Kontrapunkt vor die Nase – nach dem Motto «konferiert mal brav, das Leben findet trotzdem statt».

Die Eröffnungsreden thematisierten die grossen Unterschiede zur Erreichung der 90/90/90 Ziele von UNAIDS, und die schleppende Implementierung der Prä-Expositionsprophylaxe PrEP vor allem in Ost- und Südeuropa. Letzteres kann nicht erstaunen: Wo es kaum brauchbare Präventionsprogramme gibt, kann man auch die PrEP nicht vernünftig und sinnvoll integrieren. Alex Schneider thematisierte dieselben Unterschiede aus Patientensicht – es gibt in Osteuropa und Russland nur wenige NGOs, und auch die klinische Versorgung ist mangelhaft. Die Patienten werden im Gesundheitssystem stigmatisiert, und U=U ist kaum ein Thema. Wie viele Menschen müssen sich noch mit HIV infizieren, wo man doch wüsste, wie man Ansteckungen vor allem bei Drogenkonsumenten wirksam verhindert? Einen kleinen Lichtblick bietet ein neues gemeinsames Forschungsprogramm der Europäischen Union mit Russland zu HIV, Tuberkulose und Hepatitis C sowie die von den Professoren Battegay und Lundgren angekündigte WEEPI-Stiftung, welche sich auf die Verbesserung der therapeutischen Versorgung in Osteuropa fokussieren will.

Therapie
Übergewichtige Patienten
Wer hätte das gedacht – vor zwanzig Jahren laborierte man mit Wachstumshormonen, um abgemagerten Patienten etwas Volumen zurückzugeben. In Basel platzen 2019 die Konferenzsäle aus allen Nähten, wenn von übergewichtigen Patienten die Rede war. Was ist da passiert?

Irgendwie waren wir schon mal da – unter etwas anderen Vorzeichen. Vor 22 Jahren versetzten uns Berichte über Lipodystrophie in Aufregung – das ist bei HIV-Patienten ein Stoffwechselsyndrom mit sichtbaren Veränderungen des Unterhautfettgewebes. Damals sah man die Proteaseinhibitoren als Verursacher. Viele Jahre später musste man dies korrigieren: Es waren Nicht-Nukleosidanaloge, Stavudin und AZT, aber auch das HI-Virus selber welches damals zu den entstellenden und stigmatisierenden Auswirkungen führte. Die Gewichtszunahme die wir heute sehen, ist nicht immer nur schlecht – bei Patienten mit spätem Therapiestart dürfte sie gar willkommen sein. Auffällig sind aber:

  • Die Integraseinhibitoren Bictegravir und Dolutegravir spielen offenbar eine wichtige Rolle, insbesondere wenn sie mit der neuen Substanz Tenofovir Alafenamide (TAF) kombiniert werden. Die Vorläufersubstanz von TAF, Tenofovir Disoproxil Fumarat TDF scheint weniger betroffen – diese hat aber andere Tücken, man wird die Vor- und Nachteile sorgfältig abwägen müssen.
  • Frauen und schwarze Menschen sind stärker betroffen als Männer und weisse Patienten. Weil Frauen und schwarze Menschen in den Zulassungsstudien eher untervertreten sind, sehen wir diese Effekte erst heute, nachdem die Substanzen zugelassen sind. Das wäre ein weiteres Argument, die Studienpopulationen besser zu durchmischen.

Wir werden uns gut überlegen müssen, wie wir mit diesen Beobachtungen umgehen wollen. Die stark betroffenen Substanzen sind für viele Patienten ein Fortschritt puncto Wirksamkeit und allgemeine Verträglichkeit. Möglicherweise bringen Lebensstilinterventionen etwas – die Effekte von „nicht rauchen, viel Bewegung und gesundes Essen“ sollten wir uns in einer Kohortenstudie längerfristig anschauen, bevor wir das Kind mit dem Bad ausschütten.

Europäische Therapierichtlinien, Version 10.0
Die Richtlinien der europäischen Fachgesellschaft sind zu einem weltweit angesehenen Instrument zur Sicherstellung einer langfristig erfolgreichen Therapie geworden. Hatte die gedruckte Version 9.0 noch 109 Seiten, wuchs die Ausgabe 10.0 auf 263 Seiten an. Dieses Wachstum widerspiegelt die Komplexität der heutigen Therapie, und insbesondere die besonderen Bedürfnisse immer älter werdender Patienten. Es wurden neue Kapitel eingefügt zu Wechselwirkungen von Medikamenten, zu älteren Patienten, der Therapie während der Schwangerschaft und Dosierungsanpassungen. Die Informationen zu Wechselwirkungen waren früher über verschiedene andere Kapitel verstreut und damit schwer auffindbar. Die Interaktionen der meist verwendeten antiretroviralen Medikamente mit häufig benutzten anderen Substanzen sind jetzt in 12 speziellen Tabellen zusammengeführt. Beispiele sind Contrazeptiva mit antiretroviralen Medikamenten, oder Malariamedikamente und HIV-Substanzen. Ein spezielles Kapitel ist den Interaktionen mit Tuberkulosemedikamenten gewidmet, denn diese sind besonders schwierig zu handhaben. Dann gibt es praktische Tabellen mit Titeln wie „Verschreiben (von Medikamenten) bei älteren HIV-Patienten“, „Medikamente welche ältere HIV-Patienten vermeiden sollten“, „Dosierungshinweise während Hormontherapie bei einer Geschlechtsumwandlung“, „Dosierungsanpassungen bei Nierenschäden“. Verantwortlich für diesen neuen Teil ist die Professorin Catia Marzolini aus dem Universitätsspital Basel.
Neu sind die Empfehlungen für Patienten mit besonderen Bedürfnissen, zum Beispiel für Patienten mit Schluckbeschwerden, für Frauen mit Kinderwunsch sowie für schwangere Frauen in allen Phasen der Schwangerschaft.
Zum ersten Mal wird eine Dualtherapie als Ersttherapie empfohlen (Dolutegravir mit Lamivudin), mit der Einschränkung dass die Viruslast bei Therapiebeginn unter 500‘000 Kopien liegen muss und die CD4 über 200. Dualtherapien werden auch als sogenannte Umstelltherapien empfohlen – diese richten sich vor allem an Patienten die ihre Therapie vereinfachen möchten. Hier gibt es einige Optionen, wie Dolutegravir und Rilpivirin, oder geboosterte Proteaseinhibitoren mit Lamivudin.
Im Kapitel „Sexuelle und reproduktive Gesundheit“ findet sich ein deutlicher Hinweis zu „nicht nachweisbar = nicht übertragbar“, und wie sich dies auf Paare mit Kinderwunsch auswirkt. In den Abschnitten zu Prä- und Post-Expositionsprophylaxe PrEP und PEP wird neu auch Descovy als PrEP-Option empfohlen. Descovy, Raltegravir und Bictegravir werden ebenfalls für eine PEP empfohlen.
Verstärkt wurden die Abschnitte zur psychischen Gesundheit, mit klaren Hinweisen zu Diagnose und Therapie von Depressionen.
Verantwortlich für diese wesentlich verbesserten Richtlinien waren Prof Manuel Battegay aus Basel und Dr Lene Ryom aus Kopenhagen.[1]

Prä-Expositionsprophylaxe PrEP
Grosse Beachtung fand ein Beitrag aus der Schweiz am Samstag morgen früh in einer Sitzung mit Fallbesprechungen. Es ging um einen Mann, der sich unter dokumentierter korrekter Einnahme einer PrEP mit HIV angesteckt hat. Der 34-jährige hatte im Dezember 2018 eine PrEP eingeleitet. Er war gut informiert und hoch motiviert, und führte eine Art PrEP Tagebuch, in dem er seine Adhärenz zur PrEP dokumentierte. Das ist zwar kein Beweis für die Adhärenz an sich, aber es zeigt, dass der Mann sehr ernsthaft bei der Sache war. Er hatte auch keine Probleme, welche sonst häufig mit schlechter PrEP-Adhärenz beobachtet werden – er war weder depressiv noch konsumierte er Drogen. Die Schutztherapie hat er eine Woche vor dem ersten ungeschützten Sex eingeleitet. Im Januar kam er in die Untersuchung – er hatte rektale Symptome, welche auf eine sexuell übertragbare Infektion hinwiesen. Festgestellt wurden ein venerisches Granulom und eine rektale Gonorrhöe. Diese beiden Symptome spielten bereits in einem Fall aus Amsterdam 2017 eine Rolle. Im März 2019 machte er seine 3-Monatskontrolle, und erwies sich als HIV-negativ. Im Mai hatte er wiederum ein rektales venerisches Granulom, worauf er beschloss, die PrEP für zehn Tage zu pausieren. Er war bei seinen Eltern auf dem Land, wo es keine Gelegenheit für sexuelle Kontakte gab. Laut seinem PrEP-Tagebuch stoppte er die Therapie sieben Tage nach dem letzten ungeschützten Sex, und leitete sie wieder ein, erneut sieben Tage vor ungeschütztem Sex. Im Juli 2019, bloss fünf Wochen nach seiner PrEP-Pause, testete er HIV-positiv.
Man kann mit grosser Sicherheit davon ausgehen, dass er sich nicht während der PrEP-Pause infiziert hat. Das Virus, mit dem er sich ansteckte, war gegen Emtricitabin resistent – das ist eine der beiden Substanzen in der PrEP. Diese Resistenz ist gut bekannt, aber sie reduziert die Fitness des HI-Virus. Sie wurde häufig bei Ansteckungen unter PrEP beobachtet. Es stellt sich die Frage, ob er sich mit einem resistenten Virus angesteckt hat, oder ob sein Virus wegen seiner PrEP resistent wurde. Am Tag der Diagnose wurden auch der Truvadaspiegel gemessen – die Werte waren überraschend tief.

Einerseits ist man sich sicher, dass der Mann seine PrEP richtig dosiert hat. Warum hat er sich trotzdem angesteckt? Es gibt ein paar mögliche Gründe: ·

  • Die Entzündung mit dem venerischen Granulom hat die Ansteckung begünstigt.
  • Möglicherweise hatte er nach Wiedereinleiten der PrEP schneller ungeschützten Sex als er sich erinnert.
  • Er könnte sich mit einem bereits resistenten Virus angesteckt haben
  • Der Truvadaspiegel war sehr tief, möglicherweise bedingt durch eine Überfunktion der Nieren. Dies mag, in Kombination mit den anderen Faktoren, zur Ansteckung geführt haben.

Dem Patienten geht es gut, er hat sofort eine Therapie eingeleitet. Aber es stellt sich die Frage, wie wir mit solchen Beobachtungen umgehen. Die europäische RESPOND-Kohorte wird eine Datenbank für HIV-Übertragungen unter PrEP einrichten. Möglicherweise können wir aus der Beobachtung einiger Fälle etwas lernen und Gemeinsamkeiten feststellen.

Migration und HIV
Die European AIDS Treatment Group organisiert seit vielen Jahren eine Community Session zu Themen von besonderem Patienteninteresse. Das Thema 2019 war Migration und HIV. Esther Dixon-Williams, eine aus Somalia stammende Engländerin und Aktivistin, hat eine ausgezeichnete Sitzung zusammengestellt. Ferenc Bagyinszky berichtete über die Schwierigkeiten im HIV-Therapiezugang für Migranten und in geschlossenen Anstalten in 15 europäischen Ländern. Der schwule Priester aus Nigeria hielt einen lebendigen Vortrag über Religion, Migration und Therapie bei schwarzen MSM. Valeriia Rachynska präsentierte einen aufrüttelnden Vortrag über die kriegsbedingte Migration innerhalb der Ukraine und Maryan Said aus Norwegen gab ein starkes Plädoyer zur die Situation HIV-positiver Migrantinnen. Diese Session war überfällig, das Interesse riesig. Um dieses Thema haben wir zulange einen Bogen gemacht – vielleicht weil es so kompliziert ist und es keine einfachen Antworten gibt?

 

David Haerry / November 2019

 

[1] Links: Webseite EACS Richtilinien 2019, Ausgabe 10.0, PDF der gedruckten Version, und Startseite für die erweiterte online Version.