Therapie & Gesundheit – 13. Juni 2017

Internationaler Leberkongress 2017 (EASL) – ein Kurzbericht

Das Jahrestreffen der europäischen Lebergesellschaft ging vom 19. bis 23. April 2017 in Amsterdam über die Bühne. Die wichtigsten Themen bleiben unverändert: Screening (zum Auffinden nicht diagnostizierter Infektionen), Behandlung und die Überwachung der Patienten nach erfolgter Heilung. Es kommen kaum noch neue Medikamente auf den Markt – nun geht es mehr um die Implementierung der Therapien und nationale Programme zur effizienten Eliminierung der Hepatitis C. Gleichzeitig publizierte die Weltgesundheitsorganisation WHO ihren globalen Hepatitisbericht 2017.

Das Wichtigste aus dem globalen Hepatitisbericht der WHO in Kürze:

  • Die weltweite Prävalenz ist tiefer als befürchtet. Vermutete man bisher 180 Millionen Menschen, die sich mit dem Hepatitis-C-Virus angesteckt haben, sind es neu nur noch 71 Millionen. Am stärksten betroffen sind das östliche Mittelmeer (15 Millionen), der westliche Pazifik (China, Mongolei, Japan, Philippinen, Australien, Neuseeland mit etwa 14 Millionen und Europa (nur knapp darunter).
  • 1.75 Millionen Menschen stecken sich jedes Jahr mit Hepatitis C an, meist wegen mangelnder Hygiene in Gesundheitseinrichtungen und beim Spritzen von Drogen.
  • 400'000 Menschen sterben jedes Jahr an den Spätfolgen einer Hepatitis C, zumeist an einer Leberzirrhose oder Leberkrebs.
  • Die neuen Hepatitis-Medikamente können zwar 95 % aller Patienten heilen, aber insgesamt bleiben die Diagnose- und Behandlungsraten tief.
  • Es gibt gegenwärtig keine Impfung gegen Hepatitis C. Die Forschung arbeitet an einer Lösung.

Behandlung

Nur wenige Daten gab es bisher zu Kindern mit Hepatitis C. Sofosbuvir & Harvoni wurden kürzlich für Kinder ab 12 Jahren und über 35 kg zugelassen. Eine halb so hohe Dosierung wird im Moment für Kinder von 6 bis 12 Jahren getestet. Aber der Behandlungsstandard für Kinder ist noch immer pegyliertes Interferon plus Ribavirin für 24 bis 48 Wochen.

In Verbindung mit der Therapie wurden einige Fälle von Hepatitis B Reaktivierung beobachtet. Die Fälle waren unterschiedlich, noch immer ist nicht klar, wie häufig sie vorkommen und welche Patienten am stärksten betroffen sind. Die europäischen Behandlungsrichtlinien empfehlen eine gute Überwachung von mit Hepatitis B koinfizierten Patienten, aber nicht unbedingt eine Therapie der Hepatitis B.

Über neue Substanzen gab es weniger zu berichten. Die meisten Daten kamen von AbbVie zur neuen pangenotypischen Kombination Glecaprevir & Pibrentasvir. Diese Therapie erhält die amerikanische Zulassung voraussichtlich in diesen Wochen und kommt anschliessend auf den amerikanischen Markt. Aus Platzgründen können wir hier nicht auf die einzelnen Daten eingehen. Nur soviel: Der bisher schwierig therapierbare Genotyp 3 könnte bald innert bloss 8 statt wie bisher 12 Wochen behandelt werden.

Mit den heutigen Therapien können 95 % aller Patienten erfolgreich behandelt werden. Was aber geschieht mit den andern 5 %? Man probiert es nochmals, oft nach einem Resistenztest, mit einer anderen Kombination, einem dritten Medikament zusätzlich und/oder einer längeren Therapie. Auch dazu gab es neue Daten an der EASL. Hat man in diesen Fällen bisher meist Ribavirin zusätzlich verabreicht und die Therapiedauer verlängert, gibt es immer mehr Strategien ohne Ribavirin-Zugabe. Zwar wissen wir noch vieles nicht, doch zeichnet sich ab, dass man künftig nach einem Therapieversagen einen Resistenztest durchführt1.

Überwachung nach erfolgter Heilung

Die wichtigste Frage für alle Patienten: Hat eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie einen Einfluss auf die Häufigkeit von Leberkrebs? Dazu wurde an der EASL eine Meta-Analyse von 40 Studien präsentiert2. Dabei wurden die erstmalige Erkrankung an einem Leberkarzinom nach Therapie oder ein Wiederauftreten eines Leberkarzinoms nach DAA-Therapie versus nach Interferontherapie verglichen. Es zeigt sich, dass erstmalige Erkrankungen nach Einsatz von DAA fast dreimal so häufig sind wie nach Interferon (3.09 Fälle pro 100 Personenjahre gegenüber 1.14). Weniger ausgeprägt ist ein Wiederauftreten (12.14 Fälle pro 100 Personenjahre gegenüber 9.21). Aber die Leberkarzinome der DAA-behandelten Patienten waren nicht dieselben wie bei Interferonbehandelten Patienten. Die DAA-Patienten mit Leberkrebs waren älter, und sie hatten weiter fortgeschrittene Lebererkrankungen. Viele hätten mit Interferon gar nicht behandelt werden können. Daraus folgern die Autoren, dass man den DAA-Therapien kein erhöhtes Risiko für Leberkrebs nach Therapie zuschreiben kann. Zwei weitere Studien aus der schottischen HCV Datenbank und aus China bestätigen diese Sichtweise.

Kostenübernahme und Therapiezugang

Mehrere Länder tun sich schwer mit der Kostenübernahme der Hepatitis-C-Therapien. Eine Forschergruppe befasste sich mit der Situation in EU und EFTA-Staaten3. Ein Therapiezugang ohne Restriktionen betreffend fortschreitender Lebererkrankung ist im Moment nur in Frankreich, Irland, Portugal, Deutschland, den Niederlanden, Luxemburg, Deutschland und Polen möglich. Einige Länder verunmöglichen den Therapiezugang für Alkohol- und Drogengebraucher (Polen, Kroatien, Slowakei, Ungarn, Slowenien und Bulgarien). Alle europäischen Länder ausser England haben die Verschreibung auf Spezialisten begrenzt. Francesco Negro vom Genfer Universitätsspital äussert sich unmissverständlich zur Situation: „Therapiezugangsbeschränkungen sind in Europa weitverbreitet und im Widerspruch zu den Richtlinien der europäischen Lebergesellschaft EASL. Viele Patienten, die eine Therapie brauchen, bekommen keine. Die Beschränkungen sind eine direkte Folge der gegenwärtigen Medikamentenpreise. Wir bitten alle Akteure, ihre Strategien zu überdenken, damit ein Therapiezugang für alle Patienten möglich wird.“

Offene Fragen

HCV Eliminationsprogramme – was funktioniert, wo gibt es Lücken? Interessant sind die Daten aus Georgien. Das kleine Land im Kaukasus (3,7 Millionen Einwohner) hat eine sehr hohe Hepatitis-C-Prävalenz von 5.4 % (150'300 chronische Infektionen). Ein Eliminationsprogramm wurde 2015 aufgegleist mit von der Firma Gilead gespendeten Medikamenten. Im Fokus der Intervention stehen gut 25'000 Therapien pro Jahr und sogenannte „Harm reduction“-Programme für Drogengebraucher. Die Risikoverminderungsprogramme zeigen bereits Wirkung, denn die Inzidenz von HCV sinkt. Die Sterblichkeit durch Lebererkrankungen hingegen steigt noch immer an, denn die meisten Menschen wurden vor 1990 mit Hepatitis C infiziert. Doch könnte Georgien das Ziel einer HCV-Elimination bis 2020 erreichen. Bedingung ist, dass die gegenwärtigen Therapiezahlen und die Risikoverminderungsprogramme aufrechterhalten werden. Eine deutliche Verbesserung der Diagnosen ist aber nötig – bisher wurden nur gute 20% der an einer chronischen Hepatitis leidenden Patienten erkannt.

Wenn man über HCV-Eliminierungsstrategien redet, kommt das Gespräch oft auf eine spezielle Patientengruppe: die Gefängnisinsassen. Im Gefängnis hätte man eine gute Gelegenheit, Hochrisikopatienten zu behandeln sowie auf Prävalenz und Übertragungsraten einzuwirken. Es gibt aber kaum Daten zur Therapie von Gefängnisinsassen mit den neuen DAA-Therapien. Nun haben Krankenpflegerinnen im australischen Staat Victoria ein Programm in allen 14 staatlichen Gefängnissen implementiert4. Die HCV-Prävalenz der über 6'000 Gefängnisinsassen in Victoria wird auf über 30 % geschätzt. 633 Insassen haben bis jetzt eine Therapie eingeleitet. Die HCV-Therapie erweist sich auch in dieser Umgebung als robust – 95 % der behandelten Patienten sind nach 12 Wochen geheilt. Eine Herausforderung ist die Überwachung der Patienten nach einer allfälligen Haftentlassung – die Spuren der meisten verlieren sich in diesem Fall.

Zu guter Letzt: Die Hepatitis-C-Therapie reduziert kardiovaskuläre Risiken5

Die Hepatitis C ist eine systemische Erkrankung, welche sich auf die Herz- und Nierenfunktion sowie auf die Blutgefässe, das Hirn und den Glukosemetabolismus auswirkt. Wie das genau passiert, wird bis heute nur teilweise verstanden. Ebenfalls beobachtet man erhöhte Krebsraten ausserhalb der Leber, vor allem sogenannte non-Hodgkin Lymphome.

Ganz speziell erhöht die Hepatitis-C-Infektion das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen wie Herzversagen, Herzinfarkt sowie periphere arterielle Verschlusserkrankungen – speziell bei älteren Patienten sowie bei solchen mit Diabetes oder erhöhtem Blutdruck. Die Forschergruppe aus Paris konnte nachweisen, dass eine erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um 65 % mindert.

Wir denken, dass auch diese Daten deutliche Argumente für eine frühe Therapie aller Hepatitis-C-Patienten darstellen.

 

David Haerry / Juni 2017

 

1Wedemeyer H et al. Safety and efficacy of the fixed-dose combination regimen of MK- 3682/grazoprevir/ruzasvir in cirrhotic or non-cirrhotic patients with chronic HCV GT1 infection who previously failed a direct- acting antiviral regimen (C-SURGE). International Liver Congress, abstract PS-159, 2017

2Waziry R, et al. “No evidence for higher risk of hepatocellular carcinoma occurrence or recurrence following direct-acting antiviral HCV therapy: A systematic review, meta-analyses, and meta-regression.” 52nd EASL; Amsterdam, Netherlands; April 19-23, 2017. Abstract PS-160

3Marshall A et al. Restrictions for reimbursement of interferon-free direct-acting antiviral therapies for HCV infection in Europe. International Liver Congress, Amsterdam, abstract LBP-505, 2017

4McDonald L, et al. Outcomes of treatment for hepatitis C virus infection in the prison setting. 52nd EASL; Amsterdam, Netherlands; April 19-23, 2017. Abstract PS-126

5Cacoub P et al. HCV eradication reduces the occurrence of major adverse cardiovascular events in hepatitis C cirrhotic patients: data from the prospective ANRS CO12 CirVir cohort. International Liver Congress, abstract PS 032, Amsterdam, 2017