Médecine – 23 décembre 2021

Rapport succinct Congrès européen sur le sida EACS à Londres octobre 2021

Longtemps à l'avance, il était clair que la conférence devait être organisée dans un format hybride. L'attente d'une véritable conférence était grande - mais les doutes ont fini par l'emporter et le rédacteur a suivi la conférence depuis sa chaise de bureau. Les connaissances scientifiques importantes peuvent être acquises de cette manière, ce qui manque, ce sont les échanges avec les collègues et les discussions spontanées après les exposés.

Thérapie

Les bithérapies sont de plus en plus populaires. Deux substances au lieu de trois suffisent chez la plupart des patients pour un traitement continu efficace à long terme. Les substances actuelles sont suffisamment efficaces pour tenir le VIH en échec à deux. De nombreux patients n'en sont même pas conscients : ceux qui prennent une pilule combinée ne remarquent même pas s'il y a trois ou seulement deux molécules dans le comprimé. A long terme, cette stratégie réduit la probabilité d'effets secondaires et, bien entendu, le système de santé s'y intéresse également - les thérapies à deux médicaments sont en général moins chères.

Les thérapies boostées s'avèrent être des modèles en voie de disparition. Ils contiennent une substance dont le seul but est d'augmenter la disponibilité d'une autre molécule et d'améliorer ainsi l'efficacité. Comme les substances boostées influencent également la dégradation des thérapies concomitantes, on essaie aujourd'hui de renoncer autant que possible à de telles combinaisons. C'est aussi pour cette raison que la classe de substances actives des inhibiteurs de protéase n'est plus guère utilisée, car ceux-ci ont presque toujours besoin de la substance booster qui les soutient.[1]

Nouvelles substances

La bithérapie intramusculaire à base de cabotégravir et de rilpivirine est également sur le point d'être introduite en Suisse. Une étude intéressante sur l'introduction de cette substance au Canada a été présentée à l'EACS. Les cliniques canadiennes doivent repenser leur système bien rodé : elles manquent à la fois de place et de temps pour administrer les injections régulières dans les cliniques très fréquentées. Dans la plupart des cas, les injections sont donc effectuées à l'extérieur par du personnel soignant spécialisé - dans des cliniques de soins primaires, dans des pharmacies ou même à domicile. Il apparaît également déjà que cette forme de traitement n'est pas une solution pour les patients ayant des problèmes d'adhérence. 9% des patients n'ont pas voulu continuer avec cette forme de thérapie - les raisons étant des effets secondaires, le plus souvent des irritations au niveau du point d'injection, ou une décision du patient non documentée davantage. Le passage du traitement par injection à une prise orale quotidienne s'est fait sans problème.

Les données les plus récentes du programme de développement de l'islatravir ont été présentées à l'EACS. Nous ne nous y attarderons pas ici, car ces dernières semaines, la société MSD a envoyé trois communiqués de presse sur ce programme. En Suisse, l'étude MK-8591-013 de phase 2 de l'islatravir avec un nouveau NNRTI à une dose par semaine a été interrompue, les patients sont de nouveau sous l'ancien traitement. Dans l'étude MK8591A-017 avec doravirine/islatravir comme bithérapie, également en cours en Suisse, le protocole d'étude a été adapté avec une augmentation de la fréquence de surveillance. Les patients inclus dans l'étude peuvent poursuivre le traitement.

Comme l'islatravir a un potentiel aussi bien pour le traitement que pour une application dans la prévention, c'est regrettable. Nous espérons toutefois que les données seront mieux compris dans les semaines à venir et que le programme pourra se poursuivre avec des ajustements.

Changements dans les recommandations thérapeutiques EACS

Les recommandations thérapeutiques, actualisées chaque année, sont devenues un manuel pour le quotidien clinique. Elles sont très suivies en Suisse – et quelques chercheurs suisses connus figurent parmi les auteurs. De plus, un représentant des patients est attribué à chaque chapitre des directives. Voici en bref les principaux changements de la nouvelle édition :

  • EACS distingue désormais les "combinaisons recommandées" et les "combinaisons alternatives" pour le traitement initial.
  • La substance doravirine est désormais recommandée en tant qu'élément d'une première combinaison de trois médicaments.
  • L'association cabotégravir et rilpivirine est recommandée en tant que nouveau traitement de substitution par injection tous les deux mois.
  • Ne sont plus recommandés : l'inhibiteur d'intégrase Elvitegravir, les inhibiteurs de protéase Atazanavir et Darunavir boostés, l'association Darunavir boosté avec l'inhibiteur d'intégrase Raltegravir ainsi que toutes les associations contenant de l'Abacavir. L'association atazanavir boosté plus 3TC n'est plus recommandée non plus.
  • Mise à jour complète du chapitre sur la prophylaxie pré-exposition PrEP, y compris l'utilisation en cas de besoin pour les hommes et les recommandations sur la poursuite de la PrEP pendant la grossesse et l'allaitement.
  • Mise à jour des critères d'utilisation du dolutégravir et du TAF pendant la grossesse. L'atazanavir et le lopinavir boostés ainsi que l'AZT ont été supprimés.

Santé mentale

La traditionnelle Community Session de l'European AIDS Treatment Group s'est penchée sur ce thème d'actualité. A cette occasion, une enquête de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en Europe a été présentée. Plus de la moitié des participants n'ont jamais eu d'enquête sur leur bien-être psychique. Plus de 40% ont fait état de problèmes psychiques avant le diagnostic du VIH, et près de 60% après. Plus de la moitié des personnes interrogées ont fait état de symptômes de dépression ; plus de 60% ont déclaré que la stigmatisation et la discrimination jouaient un rôle important à cet égard, et plus de la moitié ont déclaré que leur situation s'était détériorée depuis l'apparition de la pandémie de coronavirus.

Conclusion : les traitements contre le VIH et la qualité de vie se sont considérablement améliorés au cours des 25 dernières années, mais le bien-être psychique des personnes vivant avec le VIH reste presque toujours aussi mauvais. La stigmatisation et les discriminations jouent un rôle central - et celles-ci ne diminuent que si l'on propage massivement la parole "indétectable = non contagieux".

Une étude anglaise[2] s'est penchée sur la santé psychique des personnes séropositives pendant le Covid-19. L'état psychique des personnes concernées s'est nettement détérioré, les dépressions et les états d'anxiété sont devenus plus fréquents, la consommation d'alcool et de drogues a augmenté et les problèmes de sommeil se sont multipliés. Cela a également une influence sur le succès thérapeutique à long terme. Des chercheurs siciliens[3] font état de résultats très similaires, ils mentionnent notamment une influence négative sur l'adhérence. Sur le thème du Covid et de la santé mentale, un travail de recherche de SwissPrEPared est sur le point d'être publié. Nous en parlerons au printemps.

Stigmatisation et qualité de vie

Nous sélectionnons l'essentiel parmi la multitude de présentations : Nous savons, grâce à une analyse précédente, que de nombreuses personnes séropositives souffrent de douleurs chroniques. Ces douleurs s'accompagnent de dépressions et d'une détérioration de la qualité de vie. L'étude POPPY[4] a examiné différents groupes de personnes séropositives de plus de 50 ans qui se rendent à des consultations pour la douleur. Les trois groupes suivants ont été identifiés :

- 18.3% avaient des douleurs dorsales fréquentes

- 15.2% avaient des douleurs articulaires fréquentes

- 9.2% avaient souvent des douleurs partout.

Les deux groupes ayant des douleurs articulaires et des douleurs partout étaient moins bien formés et souvent au chômage. Il serait maintenant important de mieux comprendre ces modèles et d'intervenir ensuite de manière ciblée.

Une étude anglaise sur la violence domestique[5] a donné des résultats étonnants. Les directives de traitement de l'association anglaise des spécialistes du VIH recommandent d'interroger les patients séropositifs tous les six mois sur les violences domestiques passées ou présentes. Il est toutefois surprenant que seules des données concernant des femmes aient été recueillies. Depuis l'apparition de la pandémie de coronavirus, les organisations spécialisées dans la violence domestique signalent une augmentation massive d'environ 60% des cas déclarés dans toute l'Europe. Le groupe de chercheurs dirigé par Nadia Ahmed a voulu améliorer la recherche de violence domestique chez les personnes vivant avec le VIH, en n'oubliant pas les hommes. La méthodologie choisie a donné des résultats surprenants - 55% des personnes concernées étaient en effet des hommes, 36% seulement sont des femmes. La majorité des hommes concernés ne sont pas blancs, 80% sont gays ou bisexuels - beaucoup vivent dans une certaine dépendance vis-à-vis de partenaires blancs. Nadia Ahmed a également souligné l'importance de questions répétées sur la violence domestique et d'une culture du dialogue établie.

Women Against Viruses in Europe WAVE

Depuis plusieurs années, un programme de la société spécialisée se concentre spécialement sur les questions qui concernent les femmes vivant avec le VIH en Europe. La directrice du programme est Karoline Aebi-Popp, qui travaille à l'Hôpital de l'Île à Berne. L'atelier WAVE qui a précédé l'ouverture de la conférence s'est penché sur les thèmes de l'allaitement, des femmes dans les études cliniques et des différences dans le traitement du VIH selon le sexe.

Une étude suisse sur l'allaitement[6] a été présentée sur le sujet. Il en ressort que la moitié des mères choisissent d'allaiter lorsqu'elles ont le choix. Il est intéressant de constater que le moment du diagnostic joue un rôle dans cette décision - plus les femmes vivaient depuis longtemps avec le VIH, plus elles étaient enclines à allaiter elles-mêmes. 85% des femmes ont apprécié la consultation spéciale proposée avant l'accouchement et le fait qu'elles aient été impliquées dans le processus de décision.

La discussion sur le thème des femmes dans les études cliniques est particulièrement importante. Nous sommes toujours dérangés par le peu de femmes qui participent aux études. Pourtant, nous pouvons étudier ici en Europe des choses qui sont importantes pour les nombreuses femmes vivant avec le VIH en Afrique. L'utilisation de nouvelles substances chez les femmes enceintes est un sujet particulièrement sensible - elles sont souvent mieux tolérées, mais les données qui nous montrent que cela est sans danger pour la mère et l’enfant à naître font défaut.

Des différences entre les sexes apparaissent également dans les discussions sur "indétectable = non infectieux", notamment en ce qui concerne la transmission mère-enfant et l'allaitement. Il est important ici que les médecins prennent le temps d'impliquer les patientes dans le processus de décision.

David Haerry / Décembre 2021


[1] Angel J. Long-acting HIV drugs; translating clinical trial findings into clinical practice. Vortrag im Symposium ACT NOW: Long-acting drugs against HIV

[2] Gyampo S et al. Mental health issues in people living with HIV during the COVID-19 pandemic, EACS 2021 PE4/36

[3] Coco V et al: Change of perceived stigma anxiety and depression in people living with HIV infection before and during COVID-19 pandemic, EACS 2021 PE4/53

[4] Sabin C et al. Distinct groupings of people with HIV and pain associate differently with pain-related healthcare use and health-related quality-of-life (HRQoL): findings from the Pharmacokinetic and Clinical Observations in People Over Fifty (POPPY) study, EACS 2021 PE 3/18

[5] Ahmed N et al. Domestic abuse (DA) screening in people living with HIV (PLWH). 18th European AIDS Conference, London, abstract BPD 2/5, 2021

[6] Crisinel P-A et al. Successful implementation of new HIV vertical transmission guidelines in Switzerland. EACS 2021 poster abstract BPD 2/3