Nach monatelangem Zögern liess das Bundesamt für Gesundheit am 27. April 2017 die Katze aus dem Sack: Endlich wird klar, wie das BAG den Therapiezugang verbessern möchte. Patienten, bei denen die Krankheit rascher fortschreitet oder bei denen das Übertragungsrisiko erhöht ist, sollen ohne Einschränkung behandelt werden können. Was gut tönt, hält einer kritischen Überprüfung nicht stand, ist ethisch fragwürdig, und verkompliziert den Therapiezugang noch mehr.
Im Pressetext1 vom April verkündet das BAG, dass die bisherige Limitation auf Fibrosegrad 2 und höher den Behandlungsempfehlungen internationaler Leitlinien und der Vergütungspraxis vieler europäischer Länder entspreche. Das Argument der internationalen Leitlinien ist schlicht unwahr. Das BAG pickt daraus bloss, was ins eigene Weltbild passt und blendet alles andere aus. Es ist richtig, dass alle Leitlinien eine Behandlung ab Fibrosegrad 2 dringend empfehlen. Alle Richtlinien sagen aber auch, dass eine Therapie in vielen Fällen bereits früher erwogen werden sollte. Das BAG wird sich verteidigen und sagen, dass bereits unter der alten Verfügung eine Therapie bei sogenannten extrahepatischen Manifestationen möglich war. Damit schickte man die Ärzteschaft auf einen Spiessrutenlauf mit den Krankenversicherern – hatten die Ärzte doch nachzuweisen, was diese extrahepatischen Manifestationen sind und wie schwer sie wiegen. Je nach Kasse war der Entscheid mal positiv, mal negativ. Einzelne Kassen weigern sich sogar bei Fibrosegrad 4 eine Therapie zu vergüten (wir haben darüber berichtet).
Die Behauptung, die „Vergütungspraxis entspreche anderen europäischen Ländern“ ist frei erfunden. In Deutschland, Frankreich, Portugal, Italien, Slowenien gibt es keine Limitationen – allenfalls aber tiefere Preise.
Was bedeutet die neue Ausweitung in der Praxis? Erwähnt werden „Patientengruppen, bei denen die Krankheit rascher voranschreitet oder mit erhöhtem Risiko, die Krankheit zu übertragen“. Speziell erwähnt werden mit HIV und Hepatitis-B ko-infizierte Patienten und intravenös Drogenkonsumierende sowie früher erfolglos therapierte Patienten. Das ist nicht durchdacht – mit HIV ko-infizierte Patienten werden bereits therapiert (HCVree-Studie der Schweizerischen HIV-Kohorte). Zu den intravenös Drogenkonsumierenden: Soll jetzt ein Arzt wirklich einer Krankenkasse mitteilen, dass Patient X Drogen spritzt? Das ist ethisch unhaltbar, das geht die Kasse nichts an. Derselbe Arzt soll einer HCV-Patientin mit Kinderwunsch sagen, sie soll Drogen spritzen, wenn sie eine Therapie wolle?
Das BAG hatte die Limitation vor einem Jahr bereits ausgeweitet – auf Fibrosegrad 2 und extrahepatische Manifestationen. Statt mehr Patienten zu therapieren, waren es am Ende weniger als vor der Ausweitung der Limitation. Das klingt paradox, doch die Zahlen sind klar – wurden im Jahr 2015 2’200 Patienten behandelt, waren es 2016 bloss 1900. Erwartet hatte man zwischen 3’000 bis 4’000. Die mit den Limitationen verbundene unsinnige Bürokratie bremst einen effizienten Therapiezugang.
Mit seinem nicht durchdachten Vorgehen bleibt das Bundesamt juristisch und ethisch weiter auf Glatteis. Es ist Aufgabe des BAG, Medikamente welche von der Swissmedic zugelassen wurden und welche den sogenannten „WZW-Kriterien“ (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) genügen, in den Katalog der Pflichtleistungen aufzunehmen und den Preis mit der Industrie innerhalb der gesetzlichen Rahmenbedingungen auszuhandeln. Mit immer wieder neu formulierten Limitationen spielt sich das Bundesamt in die Rolle des Therapie- und Leitlinienexperten. Das ist die Aufgabe der Ärzte und der Fachgesellschaften. Für die Limitationen gibt es keine gesetzliche Grundlage. Sie führen zu einem nicht enden wollenden Papierkrieg zwischen Ärzten und Krankenkassen und zu einer Ungleichbehandlung der Patienten.
Für betroffene Patienten ist das ein Dilemma. Sollen sie eine Verfügung vor Gericht anfechten, als kranker Mensch einen Rechtsstreit vom Zaun reissen, zwei bis drei Jahre weiter auf die Therapie warten, oder einfach Generika aus Indien importieren und selber zahlen? Für die meisten ist die Rechnung schnell gemacht – Generika sind billiger als ein Anwalt und sie wirken dort wo der Schuh am meisten drückt.
Wir verlangen vom BAG nichts weiter, als dass es das Krankenversicherungsgesetz respektiert. Zu beurteilen, wann eine Therapie angezeigt, nötig und zweckmässig ist, ist Aufgabe der Ärzteschaft – dafür wurde sie ausgebildet. Auch das steht so im Gesetz.
Die gleiche Pressemitteilung erwähnt eine vom BAG in Auftrag gegebene Situationsanalyse zur Hepatitis C. Die Schlussfolgerungen des Bundesamtes sind fragwürdig. Wir kommen im nächsten Newsletter darauf zurück.
David Haerry, Dani Horowitz / Mai 2017
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